Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 416

Полисомнография позволяет исключить синдром обструктивного ночного апноэ, эпизоды сниженной сатурации [1].

УЗИ внутренних органов - для исключения цирроза печени и/или портальной гипертензии.

Катетеризация правых отделов сердца с точным измерением ДЛА и определением сердечного выброса, общего легочного сосудистого сопротивления - «золотой стандарт» для верификации диагноза ИЛГ [18, 26]. Диагноз «ЛГ» устанавливают при среднем ДЛА >25 мм рт.ст. в покое или >30 мм рт.ст. при нагрузке, давлении заклинивания в легочной артерии <15 мм рт.ст. (прекапиллярная ЛГ), общем легочном сосудистом сопротивлении >3 мм рт.ст./л/мин. О худшем прогнозе свидетельствует повышенное среднее давление в правом предсердии и общее легочное сосудистое сопротивление, низкий сердечный выброс и сатурация венозной крови [4 - 6].

Острые пробы с вазодилататорами (простагландин Е₁, ингаляционный оксид азота) позволяют оценить реактивность легочных сосудов (табл. 10--14). Пробу считают положительной при снижении среднего ДЛА более чем на 10 мм рт.ст., при увеличении или неизменной величине сердечного выброса. Около 10% пациентов с ИЛГ имеют положительную пробу с вазодилататором [1].

Таблица 10-14. Острые фармакологические пробы для оценки вазореактивности пациентов с ЛГ

Препарат

Путь введения

Т

Стартовая доза

Лечебная доза

Длительность, мин

ПростагландинЕ 1

Внутривенный

3 мин

5 нг/кг/мин

До 30 нг/кг/мин

30–40

Оксид азота

Ингаляционный

15–30 с

10 ррm*

20–40 ррm

5

Примечание. *ppm (parts per million) - концентрация оксида азота в смеси с кислородом.

Тест 6-минутной ходьбы и кардиопульмональный нагрузочный тест с оценкой газообмена

Используют для определения толерантности к физическим нагрузкам [1, 27].

---Тест 6-минутной ходьбы - дешевый и простой метод; обычно дополняют оценкой степени выраженности одышки по шкале Борга. Дистанцию, пройденную в тесте 6-минутной ходьбы, считают предиктором выживаемости больных ИЛГ; она коррелирует с функциональным классом [28].

---При кардиопульмональном нагрузочном тесте оценивают вентиляцию и газообмен во время дозированной физической нагрузки. У пациентов с ИЛГ отмечают снижение индекса пикового потребления кислорода и анаэробного порога [27].

С помощью указанных клинико-инструментальных и лабораторных данных у большинства пациентов удается верифицировать диагноз, поэтому проведение открытой биопсии легких, особенно учитывая высокий риск осложнений, не требуется [29].

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

В повседневной жизни больные ИЛГ должны выполнять физические нагрузки, не вызывающие потенциально опасных симптомов (выраженная одышка, синкопе, боли в грудной клетке) [1, 30]. Рекомендовано пациентов вакцинировать от гриппа и пневмококковой инфекции для предотвращения инфекционных заболеваний.

Беременность и роды у пациенток с ИЛГ создают повышенный риск ухудшения течения заболевания и смертности [7], хотя в настоящее время описаны случаи успешной беременности, закончившиеся родами. Всем пациенткам с ИЛГ репродуктивного возраста рекомендуют методы контрацепции. Взаимосвязи между применением контрацептивов внутрь и возникновением ИЛГ в значительном числе исследований выявить не удалось. Риск от использования препаратов, содержащих эстрогены, резко снижается при назначении пероральных антикоагулянтов. Тем не менее предпочтительнее контрацептивы, не содержащие эстрогенов, барьерные методы контрацепции, хирургическая стерилизация. Заместительная гормональная терапия показана пациенткам с ИЛГ в постменопаузе при выраженных климактерических симптомах и непременно в условиях адекватной терапии антикоагулянтами.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Ключевые направления определяют исходя из основных аспектов патогенеза заболевания:

---вазодилатация - релаксация гладкомышечных клеток легочных сосудов;

---предотвращение или регресс ремоделирования легочных сосудов;

---хроническая антикоагуляция - предотвращение эмболии легочных сосудов и/или тромбоза in situ.

История лечения ИЛГ начиналась с применения вазодилататоров, так как вазоконстрикцию считают неотъемлемым звеном в патогенезе заболевания [31, 32, 33]. Назначение альфа-адреноблокаторов, бета-агонистов, ацетилхолина, гидралазина, нитропруссида натрия, каптоприла вызывало значительную системную гипотензию, не позволяющую использовать адекватные дозы для снижения ДЛА и повышения сердечного выброса. В начале 80-х годов выяснилось, что нифедипин значительно активнее снижает общее легочное сосудистое сопротивление, чем системное.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Благоприятные клинические и прогностические эффекты препаратов данной группы, применявшиеся в высоких дозах у пациентов с ИЛГ при положительной острой пробе, были показаны в одноцентровых нерандомизированных неконтролируемых исследованиях. Назначение нифедипина в высоких дозах (до 240 мг) приводило к выраженному и стойкому снижению ДЛА почти у половины пациентов и в ряде случаев - к регрессии гипертрофии и дилатации правого желудочка после года постоянной терапии [32]. Пятилетнее наблюдение за 64 пациентами, ¹/₄ которых постоянно принимали максимальные дозы нифедипина, показало, что у «отвечающих» на терапию пациентов достигалось значительное улучшение функционального класса и прогноза заболевания по сравнению с группой пациентов без адекватного гемодинамического ответа на блокаторы медленных кальциевых каналов (к 5-му году наблюдения в живых остались соответственно 94 и 36% пациентов) [1].

Для длительного применения назначают нифедипин в пролонгированных формах (обеспечивает постоянную концентрацию препарата в крови на протяжении суток), дигидропиридины III поколения - амлодипин, исрадипин, лацидипин, обладающие исключительным высоким сродством к гладкой мускулатуре легочных сосудов. Отсутствие выраженных побочных реакций препаратов позволяет, назначая их в довольно высоких дозах, достигать существенного снижения среднего ДЛА, регрессии гипертрофии и дилатации правого желудочка [27]. В случаях выраженной тахикардии при ИЛГ применяют бензотиазепины (дилтиа-зема гидрохлориду), обладающие более слабым вазодилатирующим действием по сравнению с дигидропиридинами. Верапамил не следует назначать пациентам с ИЛГ из-за выраженного отрицательного инотропного эффекта. Выбор блокаторов медленных кальциевых каналов зависит от исходной частоты сердечных сокращений: пациентам с брадикардией рекомендуют дигидропиридины, при тахикардии - дилтиазем. Дозу препаратов титруют, начиная с небольшой и постепенно увеличивают ее до максимально переносимой, учитывая уровень ДЛА (табл. 10--15). Коррекция дозы необходима при серьезных побочных реакциях: системная гипотензия, выраженная тахикардия.

Таблица 10-15. Дозы антагонистов кальция для лечения больных ИЛГ

Препарат

Начальная доза, мг

Прирост дозы каждые 3–5 дней, мг

Суточная доза при СДЛА <50 мм рт.ст., мг