Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 417

Суточная доза при СДЛА 50–100 мм рт.ст., мг

Суточная доза при СДЛА >100 мм рт.ст., мг

Нифедипин*

20–40

20

40–60

80–120

120–180

Исрадипин

2,5–5

2,5–5

7,5–10

10–12,5

12,5–15

Амлодипин

2,5–5

2,5

10

12,5

15

Лацидипин

2–4

2

4

4–8

8

Дилтиазем

30–60

30

120–180

180–240

240–360

Примечание. * В пролонгированной форме.

---Терапия блокаторами медленных кальциевых каналов показана пациентам с сердечным индексом >2,1 л/(минxм²) и/или сатурацией венозной крови >63% и/или давлением в правом предсердии <10 мм рт.ст., с положительной острой пробой [34].

---У пациентов с сердечным индексом >2,1 л/(минxм²) и/или сатурацией венозной крови >63% и/или давлением в правом предсердии <10 мм рт.ст. и отрицательной острой пробой успех применения вазодилататора маловероятен и может вызвать побочные эффекты.

---При сердечном индексе <2,1 л/(минxм²) и/или сатурации венозной крови <63% и/или давлении в правом предсердии >10 мм рт.ст. блокаторы медленных кальциевых каналов абсолютно противопоказаны [33, 34].

Только у ¹/₄ пациентов с ЛГ можно ожидать успеха от блокаторов медленных кальциевых каналов [1, 27]. У ряда больных возникает «ускользание» первичного эффекта, выражающееся в ослаблении снижения легочного сосудистого сопротивления с каждым последующим приемом препарата. У «декомпенсированных» пациентов с ИЛГ препарат выбора - амлодипин, не влияющий на смертность. Эти факты способствовали поиску новых возможностей терапии ЛГ.

Антикоагулянты и дезагреганты

Показания для назначения у пациентов с ИЛГ обусловлены факторами риска венозных тромбоэмболий - сердечная недостаточность, малоподвижный образ жизни, а также предрасположенностью к тромботическим изменениям в микроциркуляторном русле и эластических легочных артериях легких из-за гиперкоагуляции и снижения фибринолитического потенциала [15].

Благоприятные эффекты оральных антикоагулянтов внутрь (ОАК) доказаны результатами одноцентровых нерандомизированных ретроспективных исследований [18]. Выживаемость пациентов с ИЛГ, длительно принимающих непрямые антикоагулянты, в частности варфарин, была достоверно выше. Варфарин практически удваивает 3-летнюю выживаемость пациентов с ИЛГ, причем улучшает прогноз даже у пациентов, не «отвечающих» на терапию блокаторами медленных кальциевых каналов [1]. Адекватность терапии оценивают по уровню международного нормализованного отношения (МНО), который при ИЛГ должен составлять 1,5 - 2,5. Полную дозу препарата дают один раз после вечернего приема пищи. Наиболее частые побочные эффекты варфарина: кровоточивость, редко диарея, повышение активности ферментов печени, экзема, васкулиты, выпадение волос.

В качестве альтернативы варфарину у ряда пациентов с ИЛГ, имеющих повышенный риск кровотечений или не переносящих этот препарат, можно использовать низкомолекулярные гепарины [30]. Наиболее доступные: надропарин кальция (15 000 МЕ анти-Ха 2 раза в сутки в течение 1 мес, далее 7500 МЕ анти-Ха 1 - 2 раза в сутки) и эноксапарин натрия (из расчета 1 мг/кг 2 раза в сутки, в последующем - по 20 - 40 мг 1 - 2 раза в сутки).

Важно помнить о возможности назначения дезагрегантов пациентам с ИЛГ. Наиболее широко применяемый препарат - ацетилсалициловая кислота, назначение которой не сопряжено с необходимостью лабораторного контроля [18, 33], предпочтительнее в таблетках, покрытых кишечно-растворимой оболочкой.

Сердечные гликозиды и инотропные препараты

Лечение сердечной недостаточности у больных ИЛГ имеет ряд особенностей [18, 35]. Назначение дигоксина внутривенно вызывает некоторое повышение сердечного выброса, а также существенно уменьшает содержание норадреналина в крови. Однако данные о длительном применении сердечных гликозидов отсут-ствуют. Артериальная гипоксия приводит к развитию стойкой тахикардии, трудно поддающей действию гликозидов, что осложняет адекватную оценку эффективности препаратов и повышает риск развития быстрой и неконтролируемой гликозидной интоксикации.

Добутамин используют лишь в терминальной стадии ИЛГ; он в ряде случаев позволяет стабилизировать состояние пациентов [1].

Диуретики

Позволяют улучшить клиническое состояние пациентов, рекомендованы во всех случаях развития декомпенсации [1, 33]. Отсутствие рандомизированных исследований оставляет за клиницистами право выбора конкретного препарата. Дозы нужно аккуратно титровать во избежание резкого падения объема циркулирующей крови и снижения системного давления. Применяют петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота), антагонисты альдостерона (спиронолактон по 25 - 150 мг под контролем концентрации калия в крови). При назначении диуретиков необходимо тщательно контролировать содержание электролитов крови, а также состояние функций почек.

Простагландины

Мощные эндогенные вазодилататоры, обладающие целым спектром дополнительных эффектов (антиагрегационный, антипролиферативный и цитопротективный), которые направлены на предотвращение ремоделирования легочных сосудов. У больных ИЛГ доказано нарушение продукции простациклина, снижение экспрессии простациклинсинтазы в легочных артериях, уменьшение экскреции метаболитов простациклина с мочой, что считают обоснованием для использования простагландинов для лечения больных, хотя до сих пор не установлено, является ли нарушение продукции простациклина причиной или следствием ИЛГ [10, 30].

Простагландин Е₁ и простациклин - первые препараты, которые в 80-е годы начали применять для проведения острых проб с целью определения вазореактивности легочных сосудов и лечения больных ИЛГ [36, 37]. Позднее выяснилось, что позитивный эффект длительного назначения простагландинов отмечают у пациентов с ИЛГ и при отрицательной острой пробе. Такие больные демонстрировали значимое клиническое и гемодинамическое улучшение в результате длительного лечения простациклином, когда достигалось более существенное по сравнению с острой пробой снижение легочного сосудистого сопротивления.

В нашей стране из препаратов этой группы доступен только простагландин Е₁ для внутривенного введения, назначаемый курсами по 14 - 21 дней в суточной дозе 40 - 60 мкг с начальной скоростью инфузии 5 - 10 нг/(кгxмин), постепенным увеличением дозы до 30 нг/(кгxмин) [18, 36].

За рубежом в клинической практике у пациентов с ИЛГ используют стабильные синтетические аналоги простациклина, обладающие сходными фармакодинамическими свойствами, но различающиеся фармакокинетическими особенностями.

---Наибольший опыт в мире накоплен по эпопростенолу - форме простациклина (простагландин I₂), стабилизированного в буфере глицина (pH=10,5) с коротким периодом полужизни (около 5 мин) для внутривенного введения с помощью помпы и постоянных катетеров. Показан для длительной терапии пациентов с ИЛГ III и IV функционального класса, так как он увеличивает сердечный выброс и уменьшает легочное сосудистое сопротивление, улучшает качество жизни за счет увеличения толерантности физических нагрузок [1, 30, 36]. После установки катетера инфузию начинают с дозы 2 нг/(кгxмин), постепенно увеличивая до 10 - 40 нг/(кгxмин). Побочные эффекты (приливы, боли в нижней челюсти, диарею, боли в животе, головные, мышечные и суставные боли) обычно выражены умеренно и проходят самостоятельно без коррекции дозы. Системную гипотензию наблюдают редко. Более серьезные побочные эффекты связаны с необходимостью использования инфузионной системы (тромбозы катетера, инфекционные осложнения, парадоксальные эмболии, нарушение работы помпы).