Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 460

•Блокирует формирование грануляционной ткани путем индукции апоптоза фибробластов in vitroи in vivo

• В ретроспективном исследовании не показано влияния на выживаемость

Микофенолата мофетил (CellCept)

• Нарушает функцию лимфоцитов путем блокирования биосинтеза пуринов через ингибирование фермента инозин-монофосфат-дегидрогеназы

• Единичные сообщения об эффективности препарата при ИЛФ

Сиролимус (Rapamycin)

• Иммуносупрессивный агент, используемый при трансплантации, с антипролиферативнми свойствами.

• Ингибирует пролиферацию звездчатых клеток, что снижает потенциальный фибротический ответ при рецидивирующих заболеваниях печени

• Продолжается рандомизированное исследование в Австралии

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Трансплантация легких является на сегодняшний день наиболее радикальным способом терапии ИЛФ. Выживаемость больных в течение 3 лет после трансплантации по поводу ИЛФ составляет около 60%.

Показания к трансплантации легких:

---диспноэ III - IV класс по NYHA;

---гипоксемия при физической нагрузке;

---снижение VC или FVC < 60 - 70%;

---снижение DL_CO < 50%.

Ограничивающим фактором для трансплантации часто является пожилой возраст больных ИЛФ и быстрое прогрессирование заболевания. Поэтому не случайно среди всех больных, ожидающих трансплантации, самая высокая летальность отмечена у больных ИЛФ.

ТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Кроме медикаментозной терапии, как и при других заболеваниях легких, при развитии гипоксемии используется терапия кислородом. Показания к длительной оксигенотерапии обычно не отличаются от принятых при хроническом обструктивном заболевании легких: РаО₂ менее 55 мм рт.ст. в покое или РаО₂ 55 - 60 мм рт.ст. в покое при наличии признаков легочной гипертензии или полицитемии. Кислородотерапия способна уменьшить диспноэ, повысить интенсивность и длительность физических нагрузок у больных ИЛФ. При развитии легочной гипертензии, кроме О₂, возможно использование вазодилататоров (см. главу «Легочные гипертензии»). Развитие инфекций трахеобронхиального дерева требуют использования антибактериальных и противогрибковых препаратов. Всем больным ИЛФ рекомендована регулярная вакцинация противогриппозными и антипневмококковыми вакцинами.

type: dkli00267

ПРОГНОЗ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ ИЛФ

Традиционно считалось, что выживаемость больных ИЛФ не превышает 5 лет, однако эти данные основаны на исследованиях, проведенных среди пациентов ИЛФ, наблюдающихся в крупных специализированных центрах. Исследование Hubbard и соавт., включавшее больных ИЛФ, наблюдаемых врачами общей практики в общей популяции, показало, что реальная выживаемость больных ИЛФ еще ниже. Средняя выживаемость больных ИЛФ составила всего 2,9 лет. Вероятность летального исхода больных существенно отличалась от ожидаемой для общей популяции (отношение шансов 100:1; 95% ДИ 12,5 - 799,5; р < 0,001). Таким образом, в типичной популяции прогноз вновь выявленных больных ИЛФ оказался даже более неблагоприятным, чем у пациентов с 1й стадией немелко-клеточного рака легких.

Наиболее частой причиной смерти больных является дыхательная недостаточность как естественное следствие прогрессирования заболевания. В исследовании Panos и соавт., посвященном анализу 550 случаев ИЛФ, дыхательная недостаточность в структуре смертности занимала 39%, другими причинами летальности были: сердечная недостаточность, бронхогенная карцинома, ишемическая болезнь сердца и другие события (рис. 11-4). В исследовании Johnston и соавт. летальность была непосредственно связана с течением ИЛФ в 53%, имела возможную связь с ИЛФ в 28% и не была связана с ИЛФ в 14% случаев. В этом же исследовании рак легких был обнаружен у 12,6% умерших больных (на фоне ИЛФ возможно развитие любой формы рака легкого: наиболее частыми гистологическими вариантами являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома, описаны случаи развития бронхоальвеолярного рака, гигантоклеточного рака).

Прогноз несколько лучше у женщин, у более молодых пациентов, при анамнезе заболевания менее одного года. Кроме того, к доказанным прогностическим факторам относятся ответ больных на терапию ГКС (обычно в течение 3 мес), выраженность фиброза по данным биопсии легких и КТВР.

Безусловно, функциональные легочные тесты также являются хорошим инструментом прогноза у больных ИЛФ. Причем динамическое изменение показателей ФВД - более ценные показатели для оценки прогноза больных, чем однократные данные. Ретроспективное исследование, проведенное в исследовательском центре Денвера (США), продемонстрировало, что изменения в течение 6 и 12 мес таких параметров, как одышка, TLC, FVC, SpO₂ и АаРО₂, являются независимыми факторами прогноза у больных ИЛФ. Наиболее сильными предикторами выживаемости больных ИЛФ являлись 6месячные изменения одышки, FVC (%) и АаРО₂. Например, среди 30 больных ИЛФ, у которых FVC за 6 мес снизилась на 10% и более, 5летняя выживаемость составила 22%, а среди больных, у которых FVC за 6 мес повысилась на 10% и более, - 68%.

Для оценки толерантности больных ИЛФ к физическим нагрузкам чаще всего используется тест с 6минутной ходьбой (6MWT). Lederer и соавт. показали, что меньшая дистанция во время 6MWT была ассоциирована с повышенной летальностью больных ИЛФ (p < 0,0001). У больных с дистанцией <207 м годичная летальность была в 4 раза выше, чем у больных, прошедших во время 6MWT дистанцию >207 м (отношение шансов 4:7; 95% ДИ 2,5 - 8,9, p < 0,0001). Дистанция во время 6MWT у больных ИЛФ была лучшим предиктором летальности в течение 6 мес, чем FVC (cstatistic 0,73 vs 0,59, p = 0,02). Lama и соавт. выявили взаимосвязь между десатурацией (снижением SpO₂) во время 6MWT и выживаемостью у больных с ИЛФ. Они показали, что десатурация является важным прогностическим фактором у больных с ИЛФ и с неспецифической интерстициальной пневмонией. Среди больных, у которых SpO₂ во время 6MWT снижалась менее 88%, 4летняя выживаемость составляла 34,5%, в то время как у больных без выраженной десатурации - 69,1% (р = 0,002). Согласно данным недавно опубликованного исследования Flaherty и соавт., любая десатурация во время 6MWT у больных ИЛФ является прогностическим фактором неблагоприятного прогноза ИЛФ.

path: pictures/11-4.png

Рис. 11-4. Причины смерти больных ИЛФ (Panos et al., 1990).

type: dkli00268

ОБОСТРЕНИЕ ИЛФ

Впервые на проблему развития обострений при ИЛФ обратили внимание японские врачи, впоследствии это осложнение ИЛФ было описано в работах клиницистов из Европы и США. Для определения обострения ИЛФ предложены следующие критерии: 1) нарастание одышки в течение менее чем одного месяца; 2) появление новых диффузных изменений на рентгенограмме легких; 3) снижение РаО₂ на 10 и более мм рт.ст.; 4) отсутствие связи обострения с инфекционными факторами и сердечной недостаточностью.

Обострение ИЛФ не является раритетным или даже редким событием: по данным Kim и соавт., развитие обострений в течение 1-го года наблюдалось у 9% больных ИЛФ, а по данным другого крупного исследования, включавшего 168 больных ИЛФ, обострение ИЛФ предшествовало смерти больных в 47% случаев.

Причины обострения ИЛФ, как правило, остаются неизвестными. Так, в большинстве исследований, посвященных данной проблеме, предпринимались все диагностические возможности для исключения респираторных инфекций, сердечной недостаточности, но причинный фактор обострений так и не был найден. Однако иногда можно проследить связь развития обострения ИЛФ с причинным фактором. В исследовании Kim и соавт. у трех из 11 больных обострение ИЛФ развилось после выполнения инвазивных диагностических процедур (хирургической биопсии легких или проведения БАЛ).