Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 461

КТВР - это важнейшее пособие в диагностике обострения ИЛФ. Характерными находками при обострении ИЛФ являются «новые» паренхиматозные затемнения по типу «матового стекла», реже по типу консолидации, возникающие на фоне изменений, типичных для ИЛФ (нерегулярные линейные тени, кистозные просветления, дезорганизация легочной паренхимы, тракционные бронхоэктазы) (рис. 11-5). Распределение свежих паренхиматозных затемнений может иметь прогностическое значение: в исследовании Akira и соавт. летальность больных с диффузными паренхиматозными затемнениями составила 100%, с мультифокальными - 50%, с периферическими - 17%.

path: pictures/1105a.png

path: pictures/1105b.png

Рис. 11-5. Обострение ИЛФ. КТ легких за 2 мес (а) и во время обострения ИЛФ (б). Гистологическая картина (в): организация фибрина, гиалиновые мембраны по контуру альвеол, лимфоидная инфильтрация стенок альвеол. Окраска гематоксилином и эозином. x 200.

Морфологическим субстратом обострения ИЛФ, по данным большинства известных исследований, является сочетание ОбИП и диффузного ДАП, т.е. формирование гиалиновых мембран, реактивная гиперплазия альвеолоцитов II типа, замещение поврежденных эпителиальных клеток альвеол фибробластами и накопление коллагена (так называемая фибропролиферация) (рис. 11-5).

Прогноз больных с обострением ИЛФ очень плохой: госпитальная летальность, по данным проведенных исследований, колеблется от 53 до 86% (в среднем 75%). Большинство больных в опубликованных работах находились на искусственной вентиляции легких. Основной причиной смерти больных с обострением ИЛФ является острая дыхательная недостаточность.

Медикаментозная терапия при обострении ИЛФ обычно включает стероиды и цитостатики. Японские авторы рекомендуют проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (500 - 1000 мг) в течение первых трех дней, с последующим переходом на более низкие дозы.

Недавно Kubo и соавт. представили результаты исследования, показавшего, что сочетание антикоагулянтной терапии (гепарин и варфарин) с ГКС, по сравнению с монотерапией ГКС, значительно снижает летальность больных вследствие обострения ИЛФ: 18% vs 71% (p = 0,008). Несмотря на такие обнадеживающие данные, необходимо отметить, что данное исследование было открытым, включало относительно небольшое количество больных (56 пациентов), и значительное число больных в группе антикоагулянтной терапии прекратили исследование досрочно (26%). Возможным объяснением благоприятного эффекта терапии на выживаемость больных является то, что паренхиматозное повреждение при ИЛФ часто ассоциировано с развитием микротромбов, и больные ИЛФ относятся к группе риска по развитию венозных тромбозов.

Среди перспективных иммуносупрессивных препаратов для терапии обострения ИЛФ в последнее время большое внимание уделяется циклоспорину. В небольшом ретроспективном исследовании Homma и соавт. терапия циклоспорином в дозе 1 - 2 мг/кг привела к уменьшению летальности больных: из 9 больных, получавших циклоспорин, выжило 6 (67%), эти данные выглядят очень обнадеживающе по сравнению со среднестатистическими показателями летальности больных с обострением ИЛФ.

type: dkli00269

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Неспецифическая интерстициальная пневмония (НИП) наряду с ИЛФ является одной из наиболее часто встречаемых форм ИИП. Как самостоятельная форма ИИП, НИП была описана относительно недавно, в 1994 г. Katzenstein и Fiorelli опубликовали работу о форме ИЗЛ, которая морфологически характеризовалась специфичным паттерном, не соответствовавшим ни одной из известных форм ИИП. Основной особенностью гистологической картины НИП является временная гомогенность или униформность морфологических изменений, т.е. все они появились приблизительно в одно и то же время. Следует признать, что данное заболевание было известно и раньше, и те формы ИЗЛ, которые ранее описывали как «клеточную интерстициальную пневмонию» или «неклассифицируемую интерстициальную пневмонию», соответствуют современным критериям НИП. Поэтому сегодня более ранние исследования, посвященные ИЛФ (криптогенному фиброзирующему альвеолиту), должны интерпретироваться с определенной долей осторожности, так как эти работы, безусловно, включали, в том числе, и больных НИП.

Эпидемиология НИП изучена недостаточно. При ретроспективном анализе гистологических препаратов, которые раньше описывали как ИЛФ/криптогенный фиброзирующий альвеолит, оказалось, что до 43% всех морфологических образцов соответствует картине НИП. Таким образом, распространенность НИП приблизительно такая же, как и ИЛФ. Экстраполируя данные, полученные в эпидемиологическом исследовании ИЛФ, можно предполагать, что распространенность НИП составляет около 40 больных на 100 тыс. населения.

НИП может быть идиопатической, именно эта форма входит в группу ИИП. Но морфологическая картина, соответствующая паттерну НИП, бывает и при поражении легких у больных с СЗСТ, гиперчувствительном пневмоните, радиационном пневмоните, при иммунодефицитных пневмопатиях. НИП описана у больных, принимавших амиодарон, симвастатин, нитрофураны, соли золота, метотрексат и другие препараты.

ПАТОГЕНЕЗ

НИП является самостоятельной формой ИИП. Так, в ряде иммуногистохимических и молекулярных исследований было продемонстрировано, что при НИП и ИЛФ обнаруживают различные уровни: протеина сурфактанта D в жидкости БАЛ, антител к виментину и протеину сурфактанта А в сыворотке крови, p53, p63 и внутриклеточных молекул адгезии-1 (ICAM1) в тканях, а также различные пути митохондрияопосредованного апоптоза эпителиальных клеток. Значительное повышение активности MMP2 и повышенное число лимфоцитов в БАЛ предполагает важную роль Tлимфоцитов в патогенезе НИП.

Относительно недавно Shimizu и соавт. предложили гипотезу, согласно которой патогенез НИП значительно отличается от ИЛФ и механизмы фиброобразования при НИП ассоциированы с иммунологическими факторами. Данная группа исследователей изучала дендритные клетки (ДК) у больных НИП при помощи иммуногистохимического метода, используя антитела к протеину S100 и к человеческому лейкоцитарному антигену HLADR. В полях фиброза у больных НИП были обнаружены ДК, которые давали положительную реакцию на протеин S100 и HLADR, однако данный тип ДК не был выявлен в зонах фиброза и «сотовых» изменений у больных ИЛФ. S100положительные ДК имеют важную роль в инициации иммунного ответа и при ряде аутоиммунных заболеваний, например таких, как узелковый полиартериит. С учетом этого представляется вероятным, что при НИП хроническое воспаление и персистирующие вирусные инфекции могут синергично поддерживать аутоиммунный процесс путем активации ДК. Однако причинные антигены при ИЛФ и НИП остаются неизвестными.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основным симптомом при НИП является одышка (около 100%), которая имеет те же особенности, что и у больных ИЛФ. Немного реже больные жалуются на непродуктивный кашель (60%), еще реже на системные симптомы: утомляемость, слабость, снижение массы тела. В ряде случаев (до 30%) у больных присутствует субфебрильная лихорадка (около 30%). У большинства больных НИП (более 80%) выслушивают инспираторную крепитацию и у ряда больных - инспираторный писк (squeaks) (25%). Синдром «барабанных палочек» обнаруживают приблизительно у 40% больных НИП, т.е. примерно в два раза реже, чем при ИЛФ (табл. 11-11).

Таблица 11-11. Демографические, клинические, функциональные и морфологические особенности больных с ИЛФ и НИП (Daniil et al., 1999; Ryu et al., 2007)

Показатели

НИП

ИЛФ

Пол: м/ж (%)

45/55

80/20

Возраст, лет

43 [31–66]

56 [36–68]