Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 473

низкая, иногда <1,4 ммоль/л

Плеврит при РА не всегда обусловлен основным заболеванием. Необходима настороженность в отношении инфекционных осложнений (туберкулез, эмпиема), а также метастатического процесса.

РЕВМАТОИДНЫЕ УЗЕЛКИ ПРИ РА

Ревматоидные узелки - самое частое внесуставное проявление РА - встречаются примерно у 10 - 20% больных. Обычно узелки формируются в подкожной клетчатке, особенно в местах, подверженных давлению и травматизации. Гистологически узелок представляет фокус фибриноидного некроза, окруженного палисадообразно расположенными гистиоцитами. Постепенно узелок подвергается гранулематозной трансформации с формированием наружного слоя из фиброзной соединительной ткани, содержащей лимфоциты и фибробласты.

Ревматоидные узелки в легких обнаруживаются редко (1 - 2%). Легочная паренхима вовлекается в генерализованный процесс образования ревматоидных узелков у больных с классическим полиартритом и высоким уровнем РФ, преимущественно у мужчин. Единичные или множественные узелки могут образовываться в легких или плевре, размеры их варьируют от нескольких мм до нескольких см. Наиболее типичное расположение - субплевральное, нередко в верхних отделах легких. Как правило, они не сочетаются с экссудативным плевритом и поражением интерстиция. В редких случаях происходит распад или нагноение ревматоидного узелка, что сопровождается образованием небольших каверн и кровохарканьем, а при субплевральной локализации - развитием спонтанного пневмоторакса. Ревматоидные узелки могут подвергаться обратному развитию независимо от лечения. В редких случаях узелки в легких развиваются до появления артрита. При возникновении единичного узла проводится дифференциальный диагноз с опухолями, туберкулезом и инфекцией. В диагностически трудных случаях проводится биопсия легкого, при гистологическом исследовании выявляется типичная картина ревматоидного узелка с фибриноидным некрозом в центре.

Синдром Каплана - своеобразное узловое поражение легких, выявляемое у 25% больных РА, сочетающимся с пневмокониозом. Синдром Каплана часто сочетается с появлением периферических ревматоидных узелков и высокими титрами РФ. Фактором риска является работа в угольных шахтах, реже - контакт с силикатной или асбестовой пылью. Заболевание характеризуется образованием множественных округлых образований по периферии легких диаметром 0,5 - 5 см, имеющих структуру ревматоидной гранулемы. Клиническое течение малосимптомное (кашель, одышка, боли в грудной клетке). Узелки в легких часто распадаются с образованием полостей и кальцифицируются. ФВД значительно не нарушается.

ИЗЛ ПРИ РА

ИЗЛ у большинства больных РА развивается на фоне поражения суставов, редко оба синдрома развиваются одновременно, еще реже болезнь дебютирует ИЗЛ (чаще НИП). Клинически очевидное ИЗЛ выявляется в 2 - 6% случаев, при использовании КТВР - в 10 - 47% [17]. По результатам исследования БАЛ признаки альвеолита определяются у половины больных с ранним РА.

Клинические проявления неспецифичны. Наиболее общим симптомом бывает нарастающая одышка и непродуктивный кашель. В связи с тем, что суставной синдром часто ограничивает физическую активность больных, одышка может проявляться поздно. Рестриктивное нарушение ФВД с нормальным отношением ОФВ₁/ФЖЕЛ и снижением DL_СО является типичным функциональным паттерном, однако могут выявляться и смешанные рестриктивнообструктивные нарушения. Снижение DL_СО может быть связано с поражением легочных сосудов, особенно у больных с нормальным легочным объемом. Было отмечено, что DL_CO менее 54% от должного является высокочувствительным предиктором прогрессирования ИЗЛ при РА.

При проведении немногочисленных специальных исследований, включавших КТВР и биопсию легкого, было показано, что при РА встречаются различные гистологические варианты ИЗЛ: ОИП, НИП, а также организующаяся пневмония. Полагают, что распределение гистологических вариантов ИЗЛ при РА отличается от других СЗСТ с преобладанием паттерна ОИП, а не НИП, но некоторые авторы более часто выявляют НИП. Кроме того, выявлялся паттерн РБИЗЛ, а в редких случаях - острая интерстициальная пневмония с диффузным альвеолярным повреждением. Характерной гистологической чертой ИЗЛ при РА является лимфоидная гиперплазия, которая обнаруживается у большинства больных. Других существенных гистологических отличий при сравнении с идиопатическими ИЗЛ у больных РА не выявлено. Наряду с поражением паренхимы легкого нередко отмечается вовлечение дыхательных путей - бронхиолит (фиброзирующий или облитерирующий), бронхиолоэктазы и бронхоэктазы. Воспаление воздухоносных путей может возникать и без ИЗЛ. Констриктивный бронхиолит манифестирует тяжелой необратимой обструкцией с гиперинфляцией [18].

Клиническое течение ИЗЛ при РА может быть очень медленным (в течение 10 и более лет) или фульмитантным. Полагают, что ИЗЛ при РА имеют как минимум две клинических формы - доброкачественную и злокачественную. Эти две формы могут соответствовать двум гистологическим вариантам интерстициального поражения легких - НИП и ОИП.

По данным КТВР, у больных РА с поражением легких наиболее часто встречаются симптом «матового стекла» (до 90%) и сетчатые изменения легочного рисунка (98%). Так как оба эти проявления сочетаются у одного больного, дифференциальная диагностика гистологического типа по данным КТ при РА достаточно сложна. Признаки «сотового легкого» были отмечены у половины больных с диагнозом НИП, что предполагает сочетание морфологических паттернов НИП и ОИП у одного больного. Ретикулярные изменения и участки «сотового легкого» расположены субплеврально в нижних отделах и часто сочетаются с тракционными бронхоэктазами и нарушением архитектоники легкого. Нередко этим изменениям сопутствует плевральный выпот.

Плохой прогноз у больных РА с ИЗЛ может быть связан с превалированием ОИП. При отсутствии отклонений ФВД на момент установления диагноза ИЗЛ течение болезни может быть благоприятным. Средняя продолжительность жизни 3,5 года, летальность от 14 до 50% за 2летний период наблюдения. По данным разных авторов, 5летняя выживаемость в пределах 39 - 44%. С поправкой на возраст, пол, курение и лечение ГКС, выживаемость у больных РА с ИЗЛ оказалась хуже, чем при идиопатических ИЗЛ. Смертность, обусловленная интерстициальным легочным фиброзом, составляет 6% всех причин смерти больных РА и превышает смертность от всех других вместе взятых внесуставных проявлений РА.

Наиболее важно отличать легочную патологию при РА от инфекций и индуцированных лекарствами поражений. Риск развития серьезных инфекций при РА вдвое превышает таковой у здоровых. В тех случаях, когда клинические проявления и данные КТВР типичны для ОИП, открытой биопсии легкого можно избежать. В неясных и атипичных ситуациях, особенно при подозрении на НИП, биопсия легкого помогает разрешить диагностические затруднения. Результаты БАЛ неспецифичны у больных РА с ИЗЛ, но имеют важное значение для исключения инфекции, особенно вызванной Pneumocystis carinii, лекарственных реакций, сопутствующих заболеваний и опухолей.

У 10 - 15% больных РА развивается грозное осложнение - вторичный амилоидоз, в том числе с вовлечением легких. При РА чаще, чем в популяции здоровых лиц, развиваются лимфомы, миелома и лейкозы. Эти особенности необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

При лечении внесуставных проявлений РА применяют ГКС в небольших дозах (15 - 20 мг/сут) в сочетании с иммуносупрессивными препаратами (циклоспорином А, сульфосалазином, лефлуномидом, циклофосфамидом). Наиболее эффективным методом лечения ревматоидного васкулита является интермиттирующая пульс-терапия - метилпреднизолон (1 г/сут) в течение 3 дней в сочетании с циклофосфамидом (до 1 г/сут) или метотрексатом (по 20 - 40 мг однократно во 2й день). Такие трехдневные курсы можно проводить каждые 2 - 4 нед в течение 6 - 8 нед с последующим удлинением интервала между введениями (ежемесячно, каждые 3 мес). При наличии криоглобулинемии и тяжелых проявлений васкулита целесообразно предварить пульс-терапию плазмаферезом. При снижении активности продолжают терапию иммуносупрессантами (монотерапия или комбинация двух базисных препаратов), возможно, в сочетании с малыми дозами ГКС. Роль блокаторов фактора некроза опухоли альфа в лечении системных проявлений РА пока окончательно не определена. Эффективность такой терапии при РА составляет около 80%, и с ней связывают снижение в последние годы частоты развития системных проявлений, особенно при рано начатом лечении [14].