Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 474

CИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

СС - системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани c характерным поражением кожи, сосудов, опорнодвигательного аппарата и внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), в основе которого лежат нарушения микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз [1, 19, 20]. Заболеваемость СС колеблется от 3,7 до 20 на 1 млн населения в год. СС у женщин встречается в 7 раз чаще, чем у мужчин, обычно возникает в возрасте 30 - 50 лет. Первые признаки болезни нередко появляются в более молодом возрасте. Клиническая картина болезни и ее течение вариабельны. При самом тяжелом варианте в первые два года от начала болезни остро развивается и быстро прогрессирует генерализованный фиброз кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек). Подострое, умеренно прогрессирующее течение клинически и лабораторно характеризуется преобладанием признаков иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит). Относительно доброкачественный вариант СС дебютирует феноменом Рейно и отличается доминированием сосудистой патологии. Кожные изменения имеют ограниченный характер (лимитированная форма), прогрессируют медленно и сопровождаются хроническими сосудистыми ишемическими расстройствами и висцеральной патологией (поражение желудочно-кишечного тракта, ЛГ). Прогноз для жизни при разных вариантах течения СС различен и наиболее серьезен при остром, быстро прогрессирующем течении болезни. В настоящее время при более ранней диагностике и современной терапии прогноз у больных СС заметно улучшился [1, 19].

Поражение легких при СС встречается чаще, чем при других СЗСТ. Частота легочной патологии при СС зависит от метода выявления и колеблется от 25 до 90%. Отклонения в ФВД отмечаются в 25 - 43% случаев, изменения на рентгенограммах грудной клетки - в 45 - 56%. С набольшей частотой легочные нарушения выявляются при КТВР - в 90% случаев. Клинические и различные инструментальные методы плохо коррелируют между собой. Хорошие корреляции получены между DL_СО и признаками фиброза в биоптатах легких, поэтому определение DL_СО имеет большое значение при подозрении на ИЗЛ при СС. При исследовании аутопсийного материала интерстициальный фиброз в базальных отделах легких обнаруживается примерно в 75% случаев. Риск развития серьезного легочного поражения при СС повышен у мужчин, при диффузной форме болезни, при выраженных признаках воспаления и наличии антитопоизомеразных антител Scl70, а также при значительном снижении DL_CO.

В последние годы поражение легких выходит на первый план среди причин смерти при СС. Самые частые проявления поражения респираторной системы - ИЗЛ, а также функциональная и органическая патология сосудистого ложа легких с развитием ЛГ. ИЗЛ более свойственно диффузной СС быстро прогрессирующего течения, а ЛГ чаще выявляется при лимитированной форме с длительным хроническим течением и преобладанием сосудистой патологии. Важно как можно раньше различить эти варианты легочной патологии, поскольку ЛГ снижает 5летнюю выживаемость с 90 до 50 - 70%, а подходы к терапии этих состояний существенно различаются. ИЗЛ может сочетаться с адгезивным плевритом или признаками обструктивного бронхиолита. Изредка развиваются эмфизема, бронхоэктазы, более редко - спонтанный пневмоторакс в результате разрыва субплевральных кист. Инфекционные осложнения - пневмонии, абсцедирование - возникают реже, чем при других СЗСТ. Известно развитие рака легких на фоне склеродермического пневмосклероза. Риск развития неоплазмы легкого у больных СС выше, чем в общей популяции в 3 - 5 раз. Особенности легочной гипертензии при СЗСТ изложены ниже.

ИЗЛ ПРИ СС

ИЗЛ при СС характеризуется развитием воспалительного процесса в альвеолах, происходят утолщение мембраны и/или структурные изменения микроциркуляторного русла, что, повидимому, является отличительной чертой склеродермического процесса в легких. Легочный фиброз развивается после воспаления альвеол, которое сопровождается пролиферацией фибробластов. Усиленное образование стимулированными фибробластами белков экстрацеллюлярного матрикса (соединительной ткани) происходит под влиянием ростовых факторов и цитокинов, таких, как трансформирующий фактор роста - бета, фактор роста тромбоцитов, инсулиновый фактор роста - 1 и др. Именно цитокинам отводится центральная роль в развитии фиброза при СС. При прогрессировании болезни эти изменения приводят к развитию ИЗЛ и вторичной ЛГ [20].

НИП у больных СС встречается чаще других морфологических типов и характеризуется воспалением и фиброзом различной степени выраженности, в ряде случаев преобладает воспалительный компонент, однако в подавляющем большинстве преобладают фиброзные изменения. ОИП отличается вариабельностью изменений в тканях, тогда как гистологическая картина НИП более мономорфна, характеризуется преобладанием воспалительных изменений, отсутствием фибробластных фокусов и сотовой деформации. Следует отметить, что в различных биоптатах одного и того же больного СС могут быть обнаружены два разных морфологических типа, даже при исследовании нескольких биопсий в пределах одной доли легкого, поэтому дифференциальная диагностика НИП от ОИП трудна и не всегда возможна, особенно в стадии фиброза. ИЗЛ при СС представлено более широким спектром морфологических вариантов по сравнению с другими СЗСТ. При изучении биоптатов легких, полученных хирургическим путем у 80 больных СС, установлено следующее распределение морфологических типов: в 62 случаях была обнаружена НИП, в 6 - ОИП, в 6 - неклассифицируемый фиброз как конечная стадия процесса, в 4 - бронхиолит и в 1 - организующаяся пневмония. [21].

Исследование ФВД у больных СС выявляет рестриктивные нарушения и уменьшение DL_СО, которое обнаруживается у 90% больных СС, в ряде случаев без соответствующих изменений ФЖЕЛ. Значительные рестриктивные нарушения коррелируют с легочным фиброзом, одышкой, низкой частотой обнаружения антицентромерных антител и наличием антиScl70. Исследование ФВД является обязательным методом обследования больных СС, так как рентгенография органов грудной клетки или клинические симптомы не позволяют рано диагностировать поражение легких.

Изменения на КТВР в рамках ИЗЛ обнаруживаются у более чем 85% больных СС. Типичными являются утолщение междольковых септ, субплевральные кисты и сотовая деформация структуры легких. Дополнительные изменения включают субплевральные микроузелки, расширение мелких дыхательных путей (бронхоэктазы и бронхиолоэктазы) и изменения по типу «матового стекла», выраженность последних коррелирует с наличием воспаления альвеол и сниженным DL_со. При сравнительном изучении особенностей КТ легких у больных СС и ИИП было показано, что при СС фиброз не столь грубый, а относительная доля участков «матового стекла» больше, чем у больных с идиопатическим легочным фиброзом [22].

БАЛ проводят для исключения инфекции и оценки темпов прогрессирования ИЗЛ при СС. У больных СС с поражением легких в БАЛ увеличено содержание различных типов клеток (включая альвеолярные макрофаги, CD(8)⁺Tклетки, тучные клетки, базофилы, эозинофилы и нейтрофилы), а также иммунных комплексов. В проспективных исследованиях БАЛ оказался полезным предиктором течения интерстициального поражения легких при СС. Подтверждение активного альвеолита с помощью БАЛ в дальнейшем ассоциировалось с усугублением одышки, отрицательной рентгенологической динамикой, снижением ФЖЕЛ и DL_СО.

Радионуклидное сканирование легких с технецием 99m диэтилен-триамин-пентацетатом (^99mTDTPA) позволяет определить клиренс вдыхаемого ^99mTDTPA, который служит индексом проницаемости легочного эпителия. Увеличение клиренса ^99mTDTPA может быть чувствительным маркером воспаления, а нормальный клиренс, в свою очередь, позволяет исключить воспаление. У больных с изолированным снижением DL_СО обнаружение ускоренного клиренса ⁹⁹^mTDTPA позволяет отличить начальные стадии фиброзирующих процессов в интерстиции легких от изолированного поражения сосудов легких. Исследование с ⁹⁹^mTDTPA может быть рекомендовано для больных с изолированным снижением диффузионной способности легких и нормальными показателями ФЖЕЛ, а также как дополнение к КТ с целью дифференциальной диагностики сосудистого поражения и ранних стадий ИЗЛ [23].