Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 475

Относительно новый чувствительный неинвазивный метод выявления ранних стадий поражения легких и оценки воспалительного компонента при ИЗЛ - определение концентрации выдыхаемого оксида азота. В ряде исследований показано увеличение ее у больных СС с ИЗЛ, но не с ЛГ.

Возможности ранней диагностики легочного фиброза могут быть расширены при исследовании белков, синтезируемых в клетках респираторного тракта. К ним относят гликопротеин KL6, экспрессируемый преимущественно альвеолоцитами II типа и дыхательным бронхиолярном эпителием, и сурфактантные протеины, которые продуцируются альвеолярными пневмоцитами II типа и относятся к подгруппе коллектина суперсемейства лектина ССтипа. Показано, что они являются более чувствительным маркером легочного фиброза при СС, чем KL6, при этом KL6 обладает более высокой специфичностью. Сывороточные уровни ряда цитокинов также коррелируют с легочным фиброзом и обладают большей чувствительностью в определении активности фиброзного процесса по сравнению с KL6 или сурфактантными протеинами при СС. Дополнение инструментального обследования определением лабораторных маркеров повышает качество диагностики и мониторирования активности легочного фиброза при СС [24].

Необходимо начинать терапию ИЗЛ, ассоциированного с СС, как можно раньше, до развития необратимых изменений. В настоящее время доказано, что при ИЗЛ у больных СС с помощью комплексной терапии иммуносупрессивными средствами (циклофосфамидом) и ГКС можно добиться остановки прогрессирования процесса и даже улучшения [19, 25]. Активно разрабатываются новые терапевтические подходы - трансплантация стволовых клеток (изолированно или с циклофосфамидом), антитела к цитокинам, испытываются новые иммуносупрессанты.

type: dkli00281

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ

Воспалительные миопатии - группа хронических заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость проксимальных отделов конечностей, связанная с воспалением поперечно-полосатой мускулатуры. К ним относятся полимиозит (ПМ); дерматомиозит (ДМ);, ювенильный ДМ; миозит, сочетающийся с СЗСТ; миозит, сочетающийся с опухолями, миозит с внутриклеточными включениями и некоторые другие. Признаки миопатии могут превалировать в клинической картине СЗСТ и системных васкулитов [7, 26]. Заболеваемость ПМ/ДМ колеблется от 2 до 1 млн населения в год. В последние годы отмечается увеличение встречаемости ПМ/ДМ, причем ДМ встречается чаще у детей и молодых взрослых, а ПМ развивается в возрасте 30 - 50 лет. ДМ, реже ПМ, ассоциирующиеся с опухолями, составляют около 20% всех случаев воспалительных миопатий. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:3 [7, 27].

Ведущим клиническим признаком ПМ/ДМ является поражение мышц, которое проявляется симметричной слабостью проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи, затруднением при подъеме с низкого стула, при посадке в транспорт, при умывании и причесывании. Характерно поражение мышц глотки, гортани и верхней трети пищевода (дисфония, дисфагия). Поражение дистальной мускулатуры нехарактерно и наблюдается главным образом при миозите с «включениями».

Наиболее частым экстрамускулярным проявлением ПМ/ДМ является поражение дыхательной системы, которое весьма разнообразно [8, 11]. Оно может как протекать субклинически, так и проявляться яркими клиническими признаками фиброзирующего альвеолита, а иногда (примерно в 10%) и предшествовать мышечному поражению. Поскольку основным признаком ПМ/ДМ является поражение поперечно-полосатой скелетной мускулатуры, у подавляющего большинства пациентов наблюдается вовлечение в патологический процесс как межреберных мышц, так и диафрагмы. Высокое стояние куполов диафрагмы и вялость ее дыхательных экскурсий приводит к экспираторной одышке, изменению ФВД по рестриктивному типу в 40% случаев. Снижается кашлевой и дыхательный клиренс легких, легочный кровоток, что является благоприятным условием для развития гиповентиляционной пневмонии и легочной гипертензии. Кроме того, нарушение глотания, связанное с поражением глоточных мышц, может приводить к аспирации пищи и слюны с последующим развитием аспирационной пневмонии.

ПНЕВМОНИИ ПРИ ПМ/ДМ

Наиболее частой формой легочного поражения является пневмония, которая встречается при ПМ/ДМ в 29 - 54% случаев. Ведущую роль в ее развитии играет аспирация пищи, связанная с поражением мышц глотки и верхней трети пищевода. Частота аспирационного синдрома у больных ПМ/ДМ достигает 30%. Риск развития пневмоний и трудности при их лечении возрастают в связи с выраженным иммунодефицитом у пациентов с ПМ/ДМ, обусловленным длительным приемом высоких доз ГКС (≥1 мг/кг массы тела в сутки) и иммуносупрессивной терапии. На состояние больного оказывает дополнительное негативное влияние гиповентиляционный синдром, приводящий к дополнительному риску развития пневмонии [8, 28].

ИЗЛ ПРИ ПМ/ДМ

Наиболее тяжелым поражением легких при ПМ/ДМ является ИЗЛ. Частота ИЗЛ при ПМ/ДМ составляет от 10 до 63%. ИЗЛ при ПМ/ДМ проявляется широким спектром клинико-лабораторных проявлений и имеет сходство с ИИП. Выделяют три его формы [8].

---Поражение легких протекает по типу быстро прогрессирующего синдрома фиброзирующего альвеолита. При этом симптомы поражения мускулатуры могут быть на втором плане. Прогноз неблагоприятный, и такой вариант течения достаточно быстро может заканчиваться летально.

---Болезнь развивается медленно, дебютирует одышкой при физической нагрузке, непродуктивным кашлем. Эти клинические проявления могут предшествовать мышечному поражению, возникать одновременно с ним или развиваться на фоне имеющегося тяжелого миозита.

---Субклиническое поражение. Яркая клиническая легочная симптоматика отсутствует. Интерстициальные изменения в легочной ткани выявляются при помощи специальных методов исследования (КТ, рентгенография).

Признаки ИЗЛ появляются на фоне клинической картины ПМ/ДМ, как правило, на ранних этапах болезни. Гистологическое исследование биоптатов легких больных при ПМ/ДМ выявляет неравномерное распределение участков поражения в здоровой ткани. Выявляется гиперплазия пневмоцитов II типа, утолщение альвеолярных стенок и перегородок, разрастание перибронхиальной и периваскулярной соединительной такни, гиперпластический склероз малых артерий. Воспалительный инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток; эозинофилы и нейтрофилы встречаются редко. На основании данных исследования открытых биопсий легких выделяют 4 морфологических типа ИЗЛ, имеющих различный прогноз [29].

---РБИЗЛ - неоднородные пневматические фокусы; облитерирующий бронхиолит, ассоциированный с грануляциями, заполняющими бронхиолы и альвеолы; интерстициальное воспаление различной степени выраженности, обусловленное в основном макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками.

---ОИП - участки нормальной легочной ткани, перемежаются с участками интерстициального рубцевания и «сотового» легкого. Степень интерстициального воспаления выражена умеренно, воспалительный инфильтрат представлен лимфоцитами и большим количеством плазматических клеток.

---ОИП/диффузное альвеолярное повреждение - повреждение выстилающих альвеолы клеток, гиалиновых мембран; интраальвеолярный отек, геморрагические фокусы, отек и уплотнение интерстиция.

---ЛИП - скопление мононуклеарных клеток в интерстиции, в основном лимфоцитов и плазматических клеток с минимальным фиброзом и без сколько-либо значимого бронхиолита.

Антисинтетазный синдром при ПМ/ДМ

При воспалительных миопатиях наблюдаются ассоциации определенного симптомокомплекса с рядом иммунологических маркеров - миозитспецифическими антителами, направленными к цитоплазматическим белкам и рибонуклеиновым кислотам. Чаще других встречаются антитела к аминоацилсинтетазам тРНК (Jo1 и др.), функция которых заключается в катализе процессов связывания отдельных аминокислот с соответствующей тРНК. Эти антитела ассоциируются с развитием антисинтетазного синдрома (АСС). АСС характеризуется острым началом, лихорадкой, миозитом, симметричным неэрозивным артритом или артралгиями, феноменом Рейно, поражением кожи ладоней по типу «руки механика», дисфагией, кальцинозом мягких тканей, склеродактилией. Специальное иммунологическое исследование выявляет антитела Jo1, реже - другие антисинтетазные антитела. Тяжесть состояния больных с АСС, в первую очередь, обусловлена развитием ИЗЛ. Для АСС характерна сезонность (дебют наблюдается преимущественно в весенний период) и резистентность к терапии ГКС [8].