Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 482

Синдром Лефгрена не является прямым показанием для начала терапии ГКС, поскольку часто ассоциирует со спонтанной регрессией саркоидоза. При явном прогрессировании и появлении внелегочных поражений начинают лечение ГКС.

ГКС применяют в дозе 0,5 - 1,0 мг/кг или 20 - 40 мг/сут внутрь в течение 2 - 3 мес, затем дозу снижают до поддерживающей - 5 - 15 мг/сут и продолжают лечение до 6 - 9 мес. В случаях сохранения гиперкальциемии и гиперкальцийурии, обезображивающих поражений кожи, саркоидоза глаз, сердца, нервной системы лечение продлевается на большие сроки. При рецидивах саркоидоза, особенно вероятных через 3 - 4 мес после отмены ГКС, возобновляют лечение по тем же схемам или применяют пульс-терапию метилпреднизолоном по 1 - 3 г/сут внутривенно в течение 3 дней.

Наряду с преднизолоном возможно использование метилпреднизолона, триамцинолона, дексаметазона и других ГКС в эквивалентных дозировках. При саркоидозе глаз, нервной системы, верхних дыхательных путей назначают 60 - 80 мг/сут преднизолона на длительное время; при саркоидозе периферических лимфатических узлов, селезенки, подчелюстных слюнных желез - по 20 - 30 мг/сут. В случаях плохой переносимости пероральных ГКС и явном прогрессировании заболевания возможно в/м применение триамцинолона ацетонида пролонгированного действия. На время лечения ГКС рекомендуют питание с повышенным содержанием белков и калия, ограничение приема жидкости, поваренной соли, острых блюд.

Кроме того, свою эффективность доказала и прерывистая терапия ГКС в тех же дозах через день и даже через 2 дня. Прерывистое применение ГКС возможно и на этапе поддерживающей терапии. Доказательная база положительного влияния терапии ГКС продолжительностью более 2 лет на дальнейшее течение болезни отсутствует. СГКС достоверно улучшают состояние пациентов со II и III стадиями саркоидоза, тогда как при I стадии достоверных отличий в сравнении с нелеченными пациентами не отмечено [35].

Роль ИГКС при саркоидозе требует уточнения. Имеется опыт назначения беклометазона дипропионата, будесонида и флутиказона пропионата как для стартовой терапии, так и на этапе отмены СГКС, пациентам с непереносимостью СГКС, а также при выраженном кашлевом синдроме. Тем не менее, доказательная база целесообразности применения ИГКС при саркоидозе недостаточна [35].

Другие топические формы ГКС применяют при саркоидозе гортани; мази и кремы - при саркоидозе кожи; при саркоидозе глаз наряду с СГКС - в виде глазных капель и инъекций.

Противомалярийные препараты - 4аминохинолоны - хлорохин и гидроксихлорохин. Хлорохин назначают по 0,25 г 2 - 3 раза в день в течение 2 - 6 мес в качестве монотерапии и в сочетании с тиосульфатом натрия - при снижении дозы и отмене ГКС. Хлорохин применяют при гиперкальциемии, нейросаркоидозе, при хронических формах саркоидоза легких. Гидроксихлорохин применяют в дозе 200 мг через день в течение 9 месяцев, рекомендуют для лечения саркоидоза кожи и костей, а также при гиперкальциемии.

Метотрексат - антагонист фолиевой кислоты, обладающий противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами, достаточно широко используется при хроническом течении саркоидоза. Он может быть эффективен при различных проявлениях заболевания, как при саркоидозе легких, так и кожи. Метотрексат назначают 1 раз в неделю внутрь или внутримышечно в дозе 7,5 - 20 мг на протяжении от 1 - 6 мес до 2 лет пациентам с недостаточным эффектом ГКС или их непереносимостью. Его используют самостоятельно, либо в период «ухода» от ГКС [36].

Циклоспорин А - иммунодепрессант, тормозящий реакции клеточного и гуморального иммунитета, контролируемые Тлимфоцитами. Препарат предупреждает активирование лимфоцитов, ингибируя выделение лимфокинов. Его положительный эффект проявляется, когда нет альвеолита, обусловленного CD4⁺лимфоцитами. Применяют при рефрактерности к СГКС.

Азатиоприн - цитостатик и иммунодепрессант, блокирует клеточное деление в результате конкуренции с естественными пуриновыми основаниями ДНК и РНК. Препарат назначают внутрь в суточной дозе 2 - 3 мг/кг, но не более 150 мг, он может быть использован отдельно или одновременно с ГКС. Курс лечения может составлять до 6 мес и может повторяться после перерыва на 3 - 4 мес. При саркоидозе, рефрактерном к ГКС, назначают также циклофосфамид, колхицин.

Нестероидные противовоспалительные препараты целесообразны в лечении острых артритов и миалгии при синдроме Лефгрена только как симптоматическая терапия, их роль при прогрессирующем легочном саркоидозе не доказана.

Влияние на образование и выброс ФНОальфа является одним из альтернативных методов лечения саркоидоза, поскольку ФНОальфа играет значительную роль в образовании гранулем и прогрессировании саркоидоза. Применяют пентоксифиллин в качестве средства лечения активного саркоидоза легких вместе с ГКС и самостоятельно, дозировка 25 мг/кг в день в течение 6 месяцев [37].

Талидомид и моноклональные антитела против ФНОальфа при саркоидозе находятся в стадии интенсивного изучения. Показана их клиническая эффективность, но есть риск реактивации ранее перенесенного туберкулеза.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Плазмаферез рекомендован больным с ГКСзависимостью, плохой переносимостью ГКС, сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), при рецидивирующем течении. За процедуру удаляют 500 - 1200 мл плазмы, замещаемой эквивалентным объемом изотонического раствора. Процедуры повторяют 3 - 5 раз с интервалами 5 - 8 дней.

Кроме плазмафереза, в лечении пациентов с сар-коидозом используют лимфоцитаферез с экстракорпоральной модификацией лимфоцитов, суть которой заключается в выделении из крови лейкоконцентрата, содержащего 1 - 2,5x10⁹ лим-фоцитов, и дальнейшей его инкубации с 30 - 60 мг преднизолона (из расчета 30 мг преднизолона на 1 - 1,5 млрд лимфоцитов) в течение 2 ч при температуре 37 0;С. Цель метода - создание в малом объеме лейкоконцентрата очень высокой концентрации преднизолона и за счет этого наиболее полное насыщение рецепторов лимфоци-тов ГКС. Лимфоцитаферез с экстракорпоральной модификацией лимфоцитов обычно совмещают с плазмаферезом. Курс лечения состоит из 2 - 3 процедур с интервалами по 7 дней [38].

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ

В последние годы начато изучение эффективности сочетания миноциклина и азитромицина с антагонистом рецепторов ангиотензинаII олмесартаном при саркоидозе легких. Авторы из США противопоставляют это лечение применению ГКС [39]. Отмечены случаи эффективного применения комбинации миноциклина и кларитромицина [40].

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Важно обеспечить пациента объективной информацией о саркоидозе, что: это не туберкулез, он не заразен; это не опухоль (созвучность с «саркомой» настораживает пациентов); лечение направлено на следствие, а не причину. В некоторых случаях нужна помощь психотерапевта. Неверное представление о собственном заболевании, пребывание в противотуберкулезных стационарах приводят к снижению качества жизни больных до уровня пациентов онкологического профиля [41].

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Наблюдение больного саркоидозом осуществляют врач общей практики, пульмонолог или сотрудник саркоидозного центра. Обеспечивается изоляция от инфекционных болезней (в период лечения ГКС и иммунодепрессантами - строгая изоляция). Впервые выявленные больные с активными формами саркоидоза любой локализации в течение 1го года посещают врача каждые 3 мес, 2й год наблюдения - каждые 6 мес. Длительность наблюдения: при благоприятном течении - 2 года. При обострениях и рецидивах: 1й год - каждые 3 мес, 2й - каждые 6 мес. Длительность наблюдения при рецидивирующем течении 3 года и более. Лица с клинически излеченным неактивным саркоидозом: 1й год наблюдения - раз в 6 мес, 2й - раз в год. Рентгено- и томограммы делают при выявлении саркоидоза, затем через 1 мес после начала лечения, через 3, 6, 12 мес в течение первого года наблюдения; в течение второго и третьего годов - раз в 6 мес (при отсутствии обострений). Снимать с учета больных не рекомендуется изза волнообразного течения саркоидоза.