Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 485

Источник

Число курящих (%)

Общее число больных

M. Arico и соавт. [3]

129 (47,1%)

274

R. Vassallo и соавт. [5]

97 (95,1%)

102

G. Gotz и соавт. [7]

51 (87,9%)

58

D.M. Howarth и соавт. [16]

84 (96,5%)

87*

* Приведены только случаи изолированного легочного гранулематоза из клеток Лангерганса.

Обращает внимание некоторая общность реакций межклеточных взаимодействий при гистиоцитозах и повреждении легких под воздействием табачного дыма. Во-первых, предполагают важное значение бомбензин-подобного пептида, который участвует в регуляции активности нейроэндокринных клеток, усиливая их активность в легких. Бомбензинподобный пептид относится к хемотаксическим факторам для моноцитов, оказывает митогенное действие на эпителиальные клетки и фибробласты, которые стимулируют секрецию цитокинов [14].

Компоненты табачного дыма также являются сильными иммуностимуляторами, инициируют дифференцировку лимфоцитов и продукцию ими лимфокинов [19]. Предполагают также, что ЛКГЛ возникает в результате поликлональной активации клеток иммунной системы под воздействием антигенов табачного дыма, что отличает данный вариант от форм гистиоцитоза с моноклоновым характером инфильтрата из клеток Лангерганса [20]. Тем не менее, хотя заболевание регистрируется преимущественно у курильщиков, убедительных доказательств взаимосвязи его с курением не получено.

type: dkli00242

МОРФОЛОГИЯ

Инициальное повреждение при ЛКГЛ возникает в участках, окружающих бронхиолы и малые дыхательные пути; у части больных вовлекаются вены и артерии. Инфильтрат включает лимфоциты, нейтрофилы с примесью эозинофилов. Основные патологические изменения в легких при ЛКГЛ представлены:

---псевдодесквамативной интерстициальной пневмонией, характеризующейся притоком альвеолярных макрофагов в просвете дыхательных путей и альвеолах, интерстициальным воспалением;

---респираторным бронхиолитом (бронхиолит курильщиков) в виде накопления макрофагов, нагруженных включениями пигмента в просвете бронхиол и ткани, окружающей альвеолы.

---фиброзом с накоплением соединительной ткани в просвете дыхательных путей вплоть до полной их облитерации.

Изменения, обнаруживаемые при гистиоцитозе, во многом близки к фибропролиферативной реакции при других интерстициальных болезнях легких, завершающейся ремоделированием и фиброзной трансформацией легочной ткани.

Клетки Лангерганса в норме выявляются в дерме, паренхиматозных органах, легких, плевре. Клетки Лангерганса обнаруживаются в легких у подавляющего числа курящих людей, а также при других заболеваниях, сопровождающихся легочным фиброзом, например идиопатическом легочном фиброзе. При ЛКГЛ клетки Лангерганса считаются патогномоничным признаком заболевания [20, 21].

type: dkli00154

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ведущими клиническими признаками являются: сочетание респираторных симптомов с лихорадкой и потерей веса, спонтанные пневмотораксы, диффузные инфильтративные изменения на рентгенограммах. Симптомы заболевания могут быть представлены в различной степени. В 15% случаев ЛКГЛ протекает стерто, хотя рентгенологическое исследование позволяет обнаружить признаки, указывающие на поражение дыхательных путей и интерстицию легких. У большинства (50 - 70%) больных ЛКГЛ наблюдается непродуктивный кашель. Частота одышки варьирует от 40 до 87%. Кроме того, для ЛКГЛ характерны боли в грудной клетке, в том числе вследствие поражения плевры (19 - 21%). Боли в грудной клетке не связаны с дыханием и не зависят от характера поражения легких и плевры [22]. Треть пациентов предъявляет жалобы на выраженную слабость, потерю массы тела, лихорадку.

Аускультативные признаки при ЛКГЛ достаточно скудные, возможно появление хрипов, тогда как крепитация отмечается редко. Изменения в костях присутствуют у 4 - 20% больных. Переломы костей порой длительно остаются единственным проявлением заболевания. Несахарный диабет, обусловленный поражением гипофиза, диагностируется у 15% больных и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [16]. Изменение пальцев кистей в виде «барабанных палочек» даже у больных с выраженными изменениями в легких формируется достаточно редко.

Осложнения ЛКГЛ развиваются вследствие как легочных, так и внелегочных поражений. Наиболее высок риск пневмоторакса. Спонтанный пневмоторакс считается типичным проявлением ЛКГЛ и регистрируется у 15 - 25% больных, у 10 - 15% он наблюдается уже в начале болезни, а у 20 - 25% спонтанный пневмоторакс и плевральные боли рецидивируют на всем протяжении болезни. Спонтанные пневмотораксы могут сопровождаться выпотом в полость плевры. Плеврит может возникать и без предшествующего пневмоторакса. Кровохарканье встречается у 13% больных с ЛКГЛ: развитие его, прежде всего, обусловлено деструктивными изменениями вследствие присоединения бронхолегочной инфекции. Как правило, у пациентов в посевах мокроты и жидкости БАЛ обнаруживается рост грибов Aspergillus. В случаях кровохарканья следует также учитывать и возможность опухоли. Для ЛКГЛ свойственно также поражение сосудистого русла легких в виде плексовидных образований либо изменений, подобных веноокклюзионной болезни. Легочная гипертензия является одним из наиболее частых осложнений ЛКГЛ [23].

Поражение легких при ЛКГЛ сочетается с изменениями в других органах, включая гипоталамус и гипофиз, что приводит к развитию несахарного диабета: также наблюдаются поражения опорнодвигательного аппарата в виде формирования участков деструкции костной ткани, изменений на коже. Кроме того, у больных ЛКГЛ отмечаются шейная лимфаденопатия, увеличение щитовидной железы, гепатоспленомегалия.

type: dkli00155

ДИАГНОСТИКА

Заподозрить ЛКГЛ помогает наличие характерных внелегочных проявлений: жалоб на боли в костях, частые переломы, жажду и избыточное выделение мочи. Распространенность отдельных внелегочных проявлений ЛКГЛ приведена в табл. 11-21.

Таблица 11-21. Частота внелегочных проявлений Лангерганс-клеточного гистиоцитоза

Локализация процесса

Источники, количество наблюдений

n = 102 [5]

n = 314 [6]

n = 123 [24]

Кости

7 (6,9%)

114 (36,3%)

114 (92,7%)

Лимфатические узлы

2 (1,9%)

21 (6,7%)

14 (11,4%)

Гипоталамо-гипофизарные структуры

8 (7,8%)

44 (14,0%)

9 (7,3%)

Кожа и слизистые

4 (3,9%)

77 (24,5%)

30 (24,4%)

Селезенка

—

—

12 (9,7%)

Костный мозг