Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 486

—

—

2 (1,6%)

Печень

2 (1,9%)

—

18 (14,6%)

Орган слуха

—

—

34 (27,6%)

КТВР и биопсия легкого являются обязательной частью стандартного протокола обследования больных с подозрением на ЛКГЛ.

Рентгенографические изменения в легких при гранулематозе из клеток Лангерганса во многом неспецифичны. КТВР позволяет с большей вероятностью подтвердить диагноз и даже выделить признаки, имеющие дифференциально-диагностическое значение. Для ЛКГЛ характерны: сочетание звездчатых изменений, петлистости легочного рисунка; очаговые инфильтраты, участки кистознофиброзной трансформации в верхних долях легкого. «Сотовое легкое», характеризующееся кольцевидными тенями до 5 - 10 мм в диаметре, также нередко обнаруживается при ЛКГЛ. Признаком прогрессирования заболевания служит появление новых очагов фиброза, кистозной трансформации, распространенность которой на поздней стадии болезни нарастает (рис. 11-25) [25]. Очаговые образования без вовлечения интерстиция легких при ЛКГЛ встречаются крайне редко. Не свойственно для ЛКГЛ также и увеличение лимфатических узлов корней легких.

path: pictures/11-25a.png

path: pictures/11-25b.png

Рис. 11-25. Фрагменты КТВР грудной клетки пациента с ЛКГЛ. a - фронтальная проекция; b - сагиттальная проекция. Деформация легочного рисунка, пневмосклероз с формированием крупных полостей.

Симптом «матового стекла» при ЛКГЛ встречается не так часто, как при других заболеваниях с вовлечением малых дыхательных путей, например облитерирующем бронхиолите с организующейся пневмонией, гиперчувствительном пневмоните. Участки «матового стекла» ограничены по протяженности и не коррелируют с тяжестью болезни.

Для выявления внелегочных поражений, в особенности скелета, применяются рентгенологическое исследование и сцинтиграфия костей. МРТ позволяет подтвердить вовлечение костей и внутренних органов более чем у половины больных, тогда как сцинтиграфия - у 38%, а рентгенологическое исследование - у 25% [26, 27]. Развитие несахарного диабета, проявляющегося выраженными полиурией (до 16 - 24 л/сут) и полидипсией, связано с недостаточной секрецией аргинин-вазопрессина вследствие инфильтрации клетками Лангерганса гипоталамических и/или гипофизарных структур. Диагноз подтверждают с помощью МРТ. Крайне редко выполняют стереотаксическую биопсию структур турецкого седла.

Морфологическое подтверждение диагноза включает выявление клеток Лангерганса в жидкости БАЛ, легочной ткани и, по возможности, типирование характерных поверхностных антигенов с помощью иммуногистохимических методов [28]. Верификация клеток Лангерганса возможна на основании обнаружения специфических включений (гранул Бирбека) при цитологическом исследовании и определения поверхностных маркеров, наиболее типичными из которых являются антиген CD1a и протеин S100 [29].

При лабораторном исследовании в крови обнаруживается повышение содержания эозинофилов, ферментов печени, у некоторых больных регистрируются иммунные нарушения в виде появления аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, значительно увеличивается СОЭ.

При исследовании ФВД у большинства больных отмечаются рестриктивные изменения со снижением общей емкости легких и показателей эластичности. Ограничение воздушного потока, гиперинфляция встречаются у половины больных ЛКГЛ. Следует отметить, что бронхиальная обструкция может быть обратимой под влиянием бронходилататоров. Признаки обструктивных респираторных нарушений нарастают по мере увеличения размеров кист, достигая наибольшей выраженности при формировании участков эмфиземы у больных с длительно текущим заболеванием. Патогенез бронхиальной обструкции при ЛКГЛ включает в себя несколько компонентов: с одной стороны - образование кист в легочной ткани в сочетании с поражением структур интерстиция приводит к снижению эластичности стенок терминальных отделов бронхиального дерева и обусловливает их коллапс на выдохе, с другой - большинство больных с ЛКГЛ страдает также ХОБЛ. Уменьшение диффузионной способности легких отмечается у большинства больных и усугубляется в условиях нагрузки [22].

type: dkli00137

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Так как при ЛКГЛ многие симптомы неспецифичны, диагноз ставится на основании сопоставления клинико-рентгеноморфологических данных. Дифференцировать ЛКГЛ прежде всего следует с теми заболеваниями легких, которые проявляются мелкоочаговой диссеминацией и кистозной трансформацией, локализующимися в верхних и средних отделах легких. Наиболее часто трудности возникают при исключении туберкулеза. Дифференциальный диагноз с туберкулезом проводится с учетом эпидемиологического анамнеза, результатов лабораторных тестов, туберкулиновых проб, лучевого исследования легких. Аускультативные феномены при туберкулезе и ЛКГЛ практически неотличимы. При КТ у больных туберкулезом обнаруживаются специфические изменения, локализующиеся преимущественно в верхних долях легких, кальцинаты, что позволяет с высокой вероятностью установить диагноз.

Симптом «матового стекла» и внутригрудная лимфаденопатия, особенно в сочетании с кистозными изменениями, требуют дифференциальной диагностики с опухолями, саркоидозом и другими интерстициальными болезнями легких. Мелкокистозные изменения дифференцируют с лимфангиолейомиоматозом, поздней стадией идиопатического легочного фиброза.

При саркоидозе, в отличие от ЛКГЛ, как правило, наблюдается двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов. При любом варианте ЛКГЛ изменения в легких несимметричны, лимфаденопатия встречается редко, поражения кожи характеризуются появлением полиморфной сыпи. Лимфангиолейомиоматоз чаще обнаруживается у женщин, проявляется хилотораксами, внелегочными поражениями. ЛКГЛ болеют преимущественно мужчины, курильщики. При ЛКГЛ, в отличие от лимфангиолейомиоматоза, выпот в полость плевры встречается редко и представлен транссудатом, тогда как при лимфангиолейомиоматозе - хилезной жидкостью.

При исследовании БАЛ у больных ЛКГЛ выявляются CD1а. Содержание их более 5% служит критерием диагностики ЛКГЛ. При других формах системных гранулематозов с вовлечением легких, в том числе саркоидозе, васкулитах CD1а, в жидкости БАЛ не обнаруживаются.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Клинические исследования эффективности иммуносупрессивной терапии в виде сочетания ГКС и цитостатиков проводились у небольших групп больных, и результаты их разноречивы [30]. Представляется очевидным, что на ранней стадии болезни, когда преобладают инфильтративные изменения без выраженной кистозной трансформации, ГКС позволяют достигнуть улучшения клинико-рентгенологической картины [23].

При вовлечении костей применяется радиотерапия.

Больных с подтвержденным ЛКГЛ, прогрессирующей дыхательной недостаточностью, фиброзом легких следует рассматривать как претендентов на трансплантацию легких, хотя это заболевание нередко рецидивирует и в трансплантате. Причины этого феномена остаются неясными. В одном из описаний рецидива ЛКГЛ в трасплантированном легком пациенты продолжали курить и после операции [31]. Предпринимались попытки подавить гистиоцитарную реакцию в легких при помощи циклофосфамида [32].

type: dkli00289

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

Как правило, неблагоприятный прогноз заболевания вследствие развития злокачественной опухоли наблюдается в детском возрасте. У взрослых возможно относительно благоприятное течение, средняя продолжительность болезни достигает 10 - 12 лет. Причинами смерти при ЛКГЛ чаще становятся дыхательная недостаточность, легочная гипертензия [33], опухоли (гемобластозы, рак легкого). Легочная гипертензия у больных ЛКГЛ считается ведущим фактором риска неблагоприятного прогноза [23]. Вовлечение плевры (в частности, облитерация реберно-диафрагмального синуса) коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Несахарный диабет также рассматривают как маркер неблагоприятного прогноза при гистиоцитозе Х [34].