Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 567

Цитология выпота. Первое же исследование плеврального выпота выявляет опухолевые клетки у 60% больных со злокачественными опухолями. При анализе трех отдельных образцов выявление опухолевых клеток достигает 90%. Результат зависит от вида опухоли, например, при лимфогранулематозе он положителен лишь у 25%, при аденокарциноме - у большинства больных.

Среди других диагностических тестов на злокачественную опухоль следует отметить [5]: флюоресцентную in situ гибридизацию с хромосомспецифическими пробами; определение потери гетерозиготности; сравнительную геномную гибридизацию; определение опухолевых маркеров; иммуногистохимические и другие исследования. Наиболее часто для дифференцировки аденокарциномы от мезотелиомы применяют следующие маркеры: эпителиальные - B72/3, BerEP4, LeuM1; мезотелиомные - калретинин, мезотелин, цитокератин 5/6.

Бактериологические исследования. Культуральные исследования на аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии, грибки. Окраска по Грамму. Бактериоскопия. Определение бактериальных антигенов путем иммуноэлектрофореза, латексагглютинации, или бактериальной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Другие диагностические тесты плевральной жидкости. Тесты для коллагенозов: антиядерные антитела для СКВ; ревматоидный фактор для ревматоидного артрита. Аденозиндеаминаза повышена при туберкулезе, сохраняет свое диагностическое значение при инфекции вирусом иммунодефицита человека. Может быть повышена при эмпиеме, лимфомах, лейкозах. Интерферон-гамма повышен при туберкулезе.

Молекулярные методы для диагностики туберкулеза: ПЦР; исследования нуклеиновых кислот для идентификации организма в культуре; исследования полиморфизма фрагментов ограниченной длины; сканирование известных генов лекарственной резистентности.

ПРИМЕНЯЕМЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ПАТОЛОГИЮ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Рентгенологические исследования. При вертикальном положении больного жидкость накапливается в первую очередь между задней поверхностью нижней доли и диафрагмой (рис. 13-4). Если объем жидкости менее 75 мл, она не будет видна даже в синусе. Присутствие клинически значимого количества жидкости в плевральной полости может быть исключено, если оба задних реберно-диафрагмальных угла свободны. Возможно выявление отграничения плеврита на одной из зон плевры (рис. 13-5).

path: pictures/1304.png

Рис. 13-4. Левосторонний экссудативный плеврит (прямая рентгенограмма органов грудной полости).

path: pictures/1305.png

Рис. 13-5. Правосторонний медиастинальный плеврит (прямая рентгенограмма органов грудной полости).

При подозрении на наличие жидкости в плевральной полости необходимо провести рентгенографию в латеропозиции или УЗИ. Такое рентгенологическое исследование позволяет выявить минимальное количество жидкости в плевральной полости в объеме 5 мл [5, 28]. При отграниченном плевральном выпоте показаны УЗИ и КТ.

УЗИ. Особенно показано при отграниченном плевральном выпоте.

КТ. Этот метод в настоящее время считается лучшим для визуализации плеврального пространства и дифференциальной диагностики легочной патологии от плевральной, в том числе абсцесса легкого от эмпиемы плевры (рис. 13-6). При распространенном заболевании плевры КТ позволит дифференцировать доброкачественную патологию от злокачественной. Возможна биопсия под контролем КТ.

path: pictures/1306.png

Рис. 13-6. Левосторонний экссудативный плеврит (КТ).

МРТ. В настоящее время менее удовлетворяет потребности в диагностике плевральной жидкости, чем УЗИ и КТ.

ПЭТ (позитронно эмиссионная томография). При выполнении с меченной радиоизотопом F18 фтордеоксиглюкозой помогает дифференцировать злокачественные поражения от доброкачественных, определить стадию злокачественной опухоли и диагностировать рецидивы.

Другие методы визуализации. При ТЭЛА - допплеровское УЗИ сосудов ног, вентиляционноперфузионное сканирование. Спиральная компьютерная томография высокочувствительна и специфична для эмболов в проксимальных сегментарных легочных артериях. Если результаты всех методов сомнительны, показана легочная ангиография.

ИНВАЗИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С НЕУСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ПРИ НАЛИЧИИ ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Их несколько: пункционная биопсия плевры с помощью иглы, бронхоскопия, торакоскопия, открытая биопсия плевры.

У 20% больных с экссудативным плевральным выпотом диагностировать причину не удается, и у многих он исчезает спонтанно и бесследно [5, 29].

Есть три причины, побуждающие к инвазивным исследованиям: 1) увеличение симптоматики и ухудшение клинического течения заболевания; 2) повышение уровня ЛДГ в выпоте с течением времени; 3) тревожность больного, желание узнать о своем заболевании.

Пункционная биопсия плевры с помощью иглы. Обычно используют иглы Cope и Abrams. Пункционную биопсию плевры назначают при подозрении на туберкулез и злокачественную опухоль. При злокачественных опухолях применяют в случае отрицательного результата цитологии выпота. При туберкулезе позволяет выявить гранулемы у 50 - 80% больных, кроме того, дает возможность получить микобактерии и оценить их чувствительность к препаратам.

При подозрении на злокачественную опухоль показана торакоскопия с биопсией.

Бронхоскопия. При наличии у больного с выпотом также паренхиматозного поражения или кровохарканья бронхоскопия помогает установить диагноз у 75% больных. Если паренхиматозного поражения или кровохарканья нет, то процент снижается до 10 и менее. Поэтому при наличии кровохарканья необходима бронхоскопия после КТ для выявления паренхиматозной патологии [5].

Плевроскопия, торакоскопия или торакоскопическая хирургия под видеоконтролем применяются при неясности диагноза после пункционной биопсии. Однако у больных со злокачественными опухолями эти методы исследования можно применять вместо пункционной биопсии в связи с большей диагностической ценностью и возможностью проведения плевродеза.

Открытая биопсия плевры. Основное показание - недиагностированное прогрессирующее заболевание плевры при отсутствии результата после торакоскопии или невозможности биопсии с помощью торакоскопии.

type: dkli00381

ТРАНССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Часто сопутствует многим заболеваниям. В большинстве случаев первично поражены не плевра или легкие, а другие органы, в первую очередь сердце, печень и почки.

ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Является наиболее частой причиной транссудативного плеврального выпота.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Выход легочной интерстициальной жидкости в плевральную полость через проницаемый мезотелий подтверждается высокой частотой выпота у больных с рентгенологически установленным отеком легкого, а также большей корреляцией наличия выпота с легочным венозным давлением, чем с системным венозным или легочным артериальным давлением [30].

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Основные - симптомы застойной сердечной недостаточности: диспноэ при нагрузке, ортопноэ, никтурия, периферические отеки, растяжение вен шеи, хрипы и расщепление сердечного тона; наличие кардиомегалии при рентгенографии грудной клетки. Симптомы дыхательной недостаточности будут превалировать при большом количестве выпота и выраженном отеке легких.

Плевральный выпот имеет тенденцию быть двухсторонним с большим количеством жидкости справа.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Обычно подозрение возникает уже по клинической картине. Торакоцентез показан, если: выпот односторонний или на одной стороны несравнимо больше, чем на другой; у пациента фебрильная температура; у больного боль в грудной клетке; отсутствует кардиомегалия. При отсутствии данных критериев у больного необходимо лечить застойную сердечную недостаточность, а диагностический торакоцентез показан только в случае отсутствия разрешения выпота.

При приеме диуретиков биохимические свойства выпота могут измениться так, что он может походить на экссудат по уровню ЛДГ и белка.