Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 568

Лечение проводится с помощью препаратов, снижающих нагрузку на сердце, диуретиков и, по показаниям, инотропов. Обычно при эффективной терапии сердечной недостаточности выпот исчезает. При выраженном диспноэ необходим лечебный торакоцентез.

Изредка, несмотря на лечение, у больного постоянно накапливается жидкость в большом объеме. При наличии диспноэ и эффективности его купирования торакоцентезом у таких больных возможно применение плевродеза доксициклином или тальком [5].

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИКАРДА

Несмотря на высокую частоту возникновения плеврального выпота при заболеваниях перикарда, механизм его возникновения до конца не ясен. При констриктивном перикардите объяснением может быть повышение легочного и системного капиллярного давления. При воспалительном заболевании перикарда выпот в основном левосторонний, а возможной его причиной является переход воспаления с перикарда на прилежащую плевру. Лечение должно быть направлено в первую очередь на основное заболевание.

ГИДРОТОРАКС ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

У 5 - 6% больных с циррозом печени развивается плевральный выпот [25, 31]. Такая вероятность больше при асците, хотя у некоторых больных с выпотом асцита может не быть.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Основной механизм - движение асцитической жидкости из брюшной полости через поры в диафрагме в плевральную полость [16]. Поры в диафрагме были продемонстрированы в ряде исследований [31, 32]. Второй фактор - снижение онкотического давления плазмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Обычно доминируют симптомы цирроза и асцита. При большом количестве жидкости в плевральной полости возникает диспноэ. Обычно выпот справа (у 2/3 больных), но у 1/6 - слева и у 1/6 - двухсторонний [25].

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Ведущими методами являются рентгенологические исследования плевральной полости, диагностика основного заболевания. При наличии сомнений, проводят сканирование грудной клетки после введения в брюшную полость Тс99м меченного коллоида. Для получения доказательств, что обе жидкости являются транссудатом, необходимы лапароцентез и торакоцентез.

Первичное лечение цирроза с асцитом и плевральным выпотом должно быть направлено на лечение асцита. Показаны низкосолевая диета и диуретики. Декомпрессия портального кровообращения с помощью оперативного трансюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования может быть показана для лечения основного заболевания. При отсутствии эффекта методом выбора является трансплантация печени. Дренирования плевральной полости следует избегать в связи с большими потерями жидкости и белка изза перетока асцитической жидкости в плевральную полость и вытекания ее по дренажу наружу. Если имплантация шунта и трансплантация печени неосуществимы, то лучшей альтернативой может быть торакоскопическая операция под видеоконтролем с закрытием диафрагмальных дефектов и плевродезом. У ряда больных возможно еще проведение перитонеально-венозного шунтирования, хотя его результаты часто остаются неудовлетворительными [25].

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Плевральный выпот часто выявляется у таких больных. Механизм возникновения: снижение онкотического давления плазмы и повышение гидростатического давления (на фоне солевой задержки и гиперволемии). Обычно выпот двухсторонний и часто инфрапульмональный. Диагностический торакоцентез должен быть выполнен у всех больных с нефротическим синдромом и плевральным выпотом, чтобы доказать, что жидкость является транссудатом. В связи с высоким риском венозных тромбозов у данной категории больных [33] необходимо исключить ТЭЛА, и если плевральный выпот имеет признаки экссудата, показано проведение сцинтиграфии легких и спиральной КТ.

Лечение направлено на повышение белка в плазме путем снижения его потерь с мочой. Если это неэффективно, то для больных с выраженной симптоматикой изза плеврального выпота следует рассмотреть вопрос о проведении плевродеза.

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

Иногда осложняется гидротораксом. Это результат движения диализата из брюшной полости в плевральную. В 90% случаев выпот правосторонний. Уровень глюкозы в выпоте промежуточный между диализатом и плазмой, белок менее 10 г/л, низкая ЛДГ. Хотя сообщение между брюшной и плевральной полостями у некоторых больных закрывается спонтанно, при необходимости продолжения перитонеального диализа показано хирургическое лечение. Методом выбора является торакоскопия с закрытием дефектов в диафрагме и плевродезом. Альтернативой могут быть просто плевродез или торакотомия с ушиванием диафрагмальных дефектов [34, 35].

ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (УРИНОТОРАКС)

Обструкция мочевыводящих путей, приводящая к забрюшинному накоплению мочи (уринома), может привести к плевральному выпоту. Механизм неясен, но вероятно, что жидкость поступает вдоль градиента давления в плевральную полость. Выпот представляет собой мочу (уриноторакс) и пахнет как моча. Диагноз ставится на основании одновременного измерения уровня креатинина в крови и выпоте. Только больные с обструкцией мочевыводящих путей могут иметь креатинин в выпоте выше, чем в крови [36]. Когда обструкция мочевыводящих путей купирована, выпот быстро исчезает.

МИКСЕДЕМА

Большинство больных микседемой и плевральным выпотом имеют сопутствующий перикардиальный выпот. При сочетании плеврального выпота с перикардиальным жидкость обычно имеет характер транссудата. При наличии изолированного плеврального выпота у больных микседемой жидкость имеет пограничный характер между экссудатом и транссудатом. Механизм формирования выпота неизвестен. Возможно, играет роль снижение функциональной активности лимфатической системы изза низкого уровня тиреоидных гормонов [37]. Лечение направлено на основное заболевание - проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами.

type: dkli00382

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Это результат воспаления, повреждения или злокачественного новообразования плевры, легких или более отдаленных тканей, таких, как органы средостения и брюшной полости.

ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ВЫПОТ И ЭМПИЕМА

Вопросы парапневмонического выпота, эмпиемы плевры широко освещались в литературе [38 - 41].

Парапневмоническим выпотом называется любой плевральный выпот, ассоциированный с бактериальной пневмонией, абсцессом легкого или бронхоэктазами. Среди больных, госпитализированных по поводу бактериальной пневмонии, 20 - 40% имеют плевральный выпот. При наличии выпота возрастает риск развития осложнений и смертности. Термином «осложненные парапневмонические выпоты» определяют выпоты, которые требуют дренирования плевральной полости для их разрешения. Эмпиема означает наличие гноя в плевральной полости. Около 60% эмпием является осложнением парапневмонических выпотов, 20% происходят после хирургических вмешательств на органах грудной полости, и оставшиеся 20% являются осложнениями различных состояний (травм, перфорации пищевода, торакоцентеза, поддиафрагмальной инфекции) [42 - 44].

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Выделяют три стадии в развитии парапневмонического плеврального выпота:

1.Экссудативная - паренхиматозная инфекция в легком ведет к увеличению легочной интерстициальной жидкости, часть которой выходит в плевральную полость и там накапливается. Это стерильный экссудат с полиморфоядерными лейкоцитами, нормальным уровнем глюкозы и рН. Назначение антибиотиков приводит к купированию процесса в легком и исчезновению плевральной жидкости.

2.Фибринозно-гнойная - характеризуется инфицированием выпота. Жидкости становится больше. В ней много полиморфноядерных лейкоцитов, бактерий и клеточного детрита. Фибрин покрывает вовлеченную в процесс часть париетальной и висцеральной плевры. Снижается уровень рН и глюкозы, растет ЛДГ в выпоте. Необходимо удаление жидкости и дренирование.

3.Стадия организации - фибробласты растут в экссудат из обоих листков плевры с образованием неэластичной спайки, которая препятствует расправлению легкого после удаления плевральной жидкости. Лечение, как правило, включает декортикацию, так как практически невозможно преодолеть инфекцию при наличии остаточной полости после удаления жидкости, хотя указанная неэластичная спайка может спонтанно рассосаться в течение последующих 3 - 6 мес при ликвидации активного воспалительного процесса.