Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 576

Иногда клинические проявления ярко выражены. Сильные боли в груди сочетаются с резкой одышкой. Нередко такие больные испытывают кратковременные обморочные состояния. Кожа бледнеет, развивается небольшой акроцианоз, появляется холодный пот. Возникает учащенное сердцебиение, чувство тревоги и страха.

При латентном течении симптоматика стерта или вообще отсутствует.

Спонтанный пневмоторакс характеризуется рецидивирующим течением. Вероятность рецидива спонтанного пневмоторакса прогрессивно увеличивается с каждым последующим эпизодом, достигая 62% после второго и 83% - после третьего рецидива [4]. При возникновении спонтанного пневмоторакса увеличивается риск развития пневмоторакса и на контрлатеральной стороне.

Основными факторами риска развития рецидивов у больных со спонтанными пневмотораксами (как с первичными, так и со вторичными) является наличие легочного фиброза, возраст старше 60 лет и астенический статус больных [4].

ЛЕЧЕНИЕ

Целями лечения являются удаление воздуха из плевральной полости с расправлением легкого и профилактика повторных рецидивов пневмоторакса.

В настоящее время имеются два согласительных документа, посвященных диагностике и лечению больных со спонтанными пневмотораксами - руководство British Thoracic Society (BTS) [13] и руководство American College of Chest Physicians (ACCP) [14].

Наблюдение и кислородотерапия. Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на аспирацию воздуха) рекомендовано при первичном спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между краем легкого и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженной одышки. Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода, так как кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4 - 6 раз [17]. BTS рекомендуют 10 л/мин через маску, однако положительный эффект наблюдается и при назначении кислорода через носовые канюли.

Простая аспирация . Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным первичным спонтанным пневмотораксом объемом более 15%; больным вторичным спонтанным пневмотораксом (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) без выраженного диспноэ [30].

Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59 - 83% при первичном спонтанном пневмотораксе и в 33 - 67% - при вторичном спонтанном пневмотораксе [30], поэтому она не может быть рекомендована больным вторичным и рецидивным первичным спонтанным пневмотораксом.

Дренирование плевральной полости. Установка дренажной трубки показана: при неудачной простой аспирации у больных с первичным спонтанным пневмотораксом; при рецидиве первичного спонтанного пневмоторакса; при вторичном спонтанном пневмотораксе (при расстоянии между краем легкого и грудной стенкой более 2 см), у больных с диспноэ и лиц старше 50 лет [4].

Выбор оптимального размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как ее диаметр и в меньшей степени длина определяют скорость потока воздуха через трубку. Больным с первичным и стабильным вторичным спонтанным пневмотораксом, которым не планируется проведение ИВЛ, рекомендуется постановка трубки диаметром 16 - 22 F (1 French (F) = 1/3 мм). При проведении ИВЛ у больных с пневмотораксом очень высок риск формирования бронхоплевральной фистулы или прогрессирования пневмоторакса, и поэтому рекомендуются трубки большего диаметра (28 - 36 F) [4].

Для предупреждения рецидива показан плевродез.

Хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса включает в себя резекцию булл, которые обычно присутствуют на верхушке верхней доли или верхнем сегменте нижней доли легкого, с помощью сшивающих аппаратов, а также выполнение механического плевродеза с помощью абразивного материала. Многие хирурги предпочитают выполнять эти манипуляции торакоскопически.

ВТОРИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Является более серьезной патологией, чем первичный спонтанный пневмоторакс, так как возникает у больных, имеющих значительно меньший легочный резерв. Ассоциирован с повышенной смертностью.

Вторичный спонтанный пневмоторакс развивается на фоне многих заболеваний. Sahn S.A. и соавт. [7] выделяют по генезу следующие причины вторичного спонтанного пневмоторакса: «кистозный фиброз» (муковисцидоз), ХОБЛ, астматический статус, инфекция в легком (стафилококковая, туберкулезная и др.), интерстициальные заболевания легких, инфаркт легкого, злокачественные новообразования, лучевая терапия, лекарственные воздействия (цитостатики), эндометриоз, синдром Марфана, беременность. В последнее время приобретает актуальность пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, у больных синдромом приобретенного иммунодефицита. Причиной вторичного пневмоторакса являются коллагенозы [19, 31].

По взаимоотношению с атмосферой вторичный спонтанный пневмоторакс может быть закрытым, клапанным (напряженным), открытым внутрь (через поврежденную плевру с зияющим бронхом, бронхиолоальвеолярным пространством), открытым наружу (после дренирования). Среди воздушных образований, являющихся причиной пневмоторакса при эмфиземе легких, выделяют воздушные кисты (рис. 13-20), находящиеся в толще паренхимы, но близко к висцеральной плевре; буллы, располагающиеся под плеврой и тонким слоем паренхимы; пузыри, располагающиеся под висцеральной плеврой, без прикрытия легочной паренхимой.

path: pictures/1320a.png

Рис. 13-20. Воздушная киста правого легкого, осложнившаяся спонтанным пневмотораксом: а - КТ до пневмоторакса

path: pictures/1320b.png

Рис. 13-20. Воздушная киста правого легкого, осложнившаяся спонтанным пневмотораксом: а - б - прямая рентгенограмма органов грудной клетки после развития пневмоторакса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническая симптоматика при вторичном спонтанном пневмотораксе обычно не отличается от таковой при первичном, но более выражена, что обусловлено заболеванием, на фоне которого развился пневмоторакс.

Рецидивы возникают лишь немного чаще, чем при первичном спонтанном пневмотораксе.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические затруднения могут возникнуть при интерпретации рентгенограмм в связи с наслоением на изменения, вызванные пневмотораксом, признаков основного патологического процесса в легких. Поэтому очень важно правильное выполнение и особенно экспозиция рентгенограмм. Чаще возникает необходимость применения КТ как для диагностики самого пневмоторакса и заболевания, его вызвавшего, так и для дифференциальной диагностики с буллами и кистами.

ЛЕЧЕНИЕ

Из-за наличия сопутствующей легочной патологии бессимптомное течение вторичного спонтанного пневмоторакса практически не встречается. Следовательно, наблюдательная тактика применима лишь для отдельных больных, находящихся под тщательным контролем.

Простая аспирация также используется в очень редких ситуациях изза ее неэффективности.

Клиническая декомпенсация этой группы больных часто происходит и без развития напряженного пневмоторакса. Поэтому любое показание для применения вентиляции с положительным давлением у больных вторичным спонтанным пневмотораксом должно автоматически рассматриваться как показание для дренирования плевральной полости.

В большинстве случаев в раннем периоде показано проведение плевродеза для предупреждения рецидива. Исключение составляют больные, ожидающие трансплантации легких (так как сращения могут значительно затруднить извлечение легкого и увеличить кровопотерю), а также пациенты с опухолями или инфекциями, при которых невозможно полностью расправить легкое [19]. Показания к хирургическому лечению, преимущественно ВАТО, соответствуют общим показаниям при пневмотораксе.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Как тупая, так и проникающая травма грудной клетки может привести к пневмотораксу. Травма способствует попаданию воздуха в плевральную полость через грудную стенку или через повреждение висцеральной плевры из воздухоносных путей. При тупой травме пневмоторакс развивается также в результате разрыва висцеральной плевры вследствие повышения альвеолярного давления или ее ранения сломанными и сместившимися ребрами.