Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 577

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления пневмоторакса зачастую перекрываются симптомами, связанными с самой травмой и ее последствиями для окружающих тканей и органов. Поэтому обследованию подлежат все больные с травмой, которая потенциально может вызвать развитие пневмоторакса.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставится на основании рентгенографии грудной клетки, стоя или лежа на боку (рис. 13-21).

path: pictures/1321.png

Рис. 13-21. Рентгенограмма органов грудной полости. Двусторонний посттравматический пневмоторакс. Разрыв грудино-ключичного сочленения справа. Состояние после дренирования плевральных полостей (справа легкое развернуто полностью, слева - частично).

Компьютерная томография позволяет выявить многие так называемые скрытые пневмотораксы, не видимые на рентгенограммах [32]. Имеются данные об успешном применении ультразвукового исследования для диагностики травматического пневмоторакса [33, 34].

ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев лечение травматического пневмоторакса начинают с дренирования плевральной полости. У больных с травматическим пневмотораксом вследствие его частого сочетания с гемотораксом рекомендуется выбор трубок большого диаметра - 9 - 12 мм. При наличии показаний, связанных с травмой других органов, необходимо хирургическое лечение. Немедленная торакотомия необходима в следующих случаях:

1) при переломе и/или отрыве трахеи и крупных бронхов, что обычно происходит при одном и более переломах первых трех ребер спереди или сбоку. У большинства больных наблюдается кровохарканье [35];

2) при травматическом разрыве пищевода. Характерно повышение уровня амилазы в плевральной жидкости [12].

ЯТРОГЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Является наиболее частым видом пневмоторакса. Описаны случаи его возникновения при проведении следующих процедур: трансторакальной тонко- и толстоигольной биопсии, пункции и катетеризации подключичной вены, торакоцентезе, трансбронхиальной легочной биопсии, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением (рис. 13-22), медиастиноскопии, межреберных новокаиновых блокадах, установке тонких назогастральных зондов, а также различных торакальных операциях [12].

path: pictures/1322.png

Рис. 13-22. Пневмоторакс при проведении ИВЛ при синдроме Мендельсона.

ДИАГНОСТИКА

Клинические симптомы пневмоторакса, возникшие после проведения описанных выше манипуляций, и/или необъяснимое внезапное ухудшение состояния у больных на ИВЛ должны заставить лечащего врача провести необходимые диагностические мероприятия для исключения пневмоторакса, прежде всего рентгенографию и, при необходимости (и возможности), КТ грудной клетки.

ЛЕЧЕНИЕ

При выборе метода лечения нужно принимать во внимание множество факторов, включая этиологию, симптоматику, размер пневмоторакса и степень дыхательной недостаточности. В связи с тем что пневмоторакс вызван манипуляцией, риск его рецидива мал. Поэтому плевродез в основном не показан. При малых бессимптомных пневмотораксах достаточно простое наблюдение. Для больших пневмотораксов или при выраженной симптоматике у ходячих больных, находящихся под наблюдением, возможна аспирация или катетеризация тонкими дренажами. Пневмоторакс на фоне баротравмы или в результате инвазивной процедуры у больного на ИВЛ с положительным давлением является показанием к немедленному стандартному дренированию плевральной полости.

Показания к хирургическому лечению, преимущественно ВАТО, соответствуют общим показаниям при пневмотораксе. Необходимо помнить о возможности сочетания пневмоторакса с повреждением пищевода в результате эндоскопии или дилатации, что следует исключить путем проведения эндоскопии или рентгеноскопии [19].

НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Любой закрытый пневмоторакс изза разрыва висцеральной плевры может перейти в напряженный пневмоторакс, который развивается при накоплении воздуха в плевральной полости под давлением, превышающем атмосферное, и приводит к сдавливанию ипсилатерального легкого. Это происходит, когда плевральный дефект формирует односторонний клапан, позволяющий воздуху выходить из легкого в плевральную полость, но не обратно. В конечном итоге это приводит к сдвигу средостения в противоположную сторону, значительному ограничению венозного возврата и снижению сердечного выброса, приводящим к нестабильной гемодинамике (рис. 13-23).

path: pictures/1323.png

Рис. 13-23. Напряженный пневмоторакс слева. Рентгенограмма органов грудной клетки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Напряженный пневмоторакс является угрожающим жизни экстренным состоянием. При отсутствии лечения он приведет к остановке сердца и дыхания. При подозрении на напряженный пневмоторакс недопустимо ожидать рентгенологическое подтверждение диагноза при наличии неотложных показаний для дренирования плевральной полости у декомпенсированного больного. Диагноз у таких больных обычно ставится на основании клинических данных: дыхательной недостаточности в сочетании с гипотензией, расширения яремных вен, одностороннего перкуторного гиперрезонанса, смещения и изгиба трахеи.

ЛЕЧЕНИЕ

При отсутствии условий для экстренного дренирования плевральной полости у больного с дыхательной недостаточностью устанавливается внутривенный катетер 12 - 16 калибра во втором межреберье по среднеключичной линии, что переводит напряженный пневмоторакс в открытый. После декомпрессии дренирование может быть произведено в обычном порядке [19].

type: dkli00385

ГЕМОТОРАКС

Гемотораксом называется накопление крови в плевральной полости. При этом гематокрит плевральной жидкости составляет не менее половины от гематокрита периферической крови. Встречаются случаи, когда плевральная жидкость выглядит насыщенно геморрагической, а ее гематокрит не превышает 5% [12]. Подавляющее большинство гемотораксов вызвано травмой, включая ятрогенную. Значительно реже наблюдаются кровотечение из метастатических опухолей с вовлечением плевры, кровотечение во время антикоагулянтной терапии по поводу ТЭЛА, катамениальный гемоторакс [19]. Исходя из причин, гемотораксы делятся на 2 большие группы: травматические (в том числе ятрогенные) и нетравматические. Если установить причину гемоторакса не удается, несмотря даже на проведенную торакотомию, то такой гемоторакс считается идиопатическим [36].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев травматический гемоторакс возникает в результате проникающего ранения или тупой травмы грудной клетки. Кровь может изливаться в плевральную полость при травматическом повреждении сосудов грудной стенки (рис. 13-24), диафрагмы, легкого или средостения. Однако наиболее частой причиной возникновения нетравматического гемоторакса являются метастатические злокачественные поражения и первичные опухоли плевры. На втором месте стоит терапия антикоагулянтами. На третьем - спонтанный гемоторакс в результате коагуляционных нарушений у больных с гемофилией или тромбоцитопенией, интраторакального гематопоэза и эндометриоза; как осложнение спонтанного пневмоторакса, разрыва аномальных сосудов в грудной клетке, таких, как артерио-венозные субплевральные шунты, аневризмы грудного отдела аорты или легочных артерий, незаращение артериального протока, коарктации аорты [12, 37].

path: pictures/1324a.png

path: pictures/1324b.png

path: pictures/1324c.png

path: pictures/1324d.png

Рис. 13-24. Гемоторакс при повреждении межреберной артерии. Рентгенограммы органов грудной полости: I - после поступления в городскую больницу; II - через 4,5 ч после транспортировки в специализированный центр: а - прямая проекция; б - боковая проекция.

Кровь, поступившая в плевральную полость, как правило, быстро сворачивается, но, вероятно, в результате сердечных сокращений и дыхательных экскурсий легких может произойти дефибринация сгустка крови. При гемотораксе рано происходит осумкование экссудата.