Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. - Страница 101

КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Первые опыты по изучению этого вопроса были проведены в экспериментальной

лаборатории Е.С. Лондона. Удаление кардиального отдела желудка у собак вело к

булимии и полифагии. Прием пищи часто заканчивался рвотой, которая напоминала приступ

удушья и сопровождалась сокращением шейных мышц. Особенности рвоты объяснялись тем, что

она возникала при наличии пищи в пищеводе (пищеводная рвота).

Выключение привратника (наложение гастроэнтероанастомоза) вызывало нарушение

эвакуации пищевого химуса из желудка,

тем более выраженное, чем на более нижележащий отдел тонкой кишки накладывался

анастомоз. Удаление дна желудка вело к нарушению его резервуарной и секреторной

функций. Расстройства были более выражены при полном удалении желудка, однако его

функции постепенно брали на себя нижележащие отделы пищеварительного тракта.

После хирургических операций, таких, как пилоропластика, гастрэктомия, антрэктомия, приводящих к нарушению функций антрального отдела желудка или привратника, из-за

быстрой эвакуации содержимого желудка в кишечник у ряда больных наблюдается

специфический симптомокомплекс, известный как «демпинг-синдром». Ранний демпинг-

синдром развивается в течение первого часа после еды, когда появляются чувство

быстрого насыщения, жидкий стул, вздутие и боли в животе. Отмечаются также

вегетативные реакции в виде покраснения лица, потливости, тахикардии. Эти симптомы

связаны с поступлением большого количества гипертонического химуса из желудка или

его культи в проксимальные отделы тонкой кишки. При этом происходит рефлекторная

стимуляция моторики, обусловливающая диарею и внезапное увеличение содержания

жидкости в тонкой кишке, что ведет к ее растяжению. Вследствие этого возможна

гиповолемия. Симптоматика усиливается в результате высвобождения кишечных

гормонов и вазоактивных медиаторов (брадикинин, серотонин и др.), которые и вызывают

вегетативные расстройства. Поздний демпинг-синдром включает в себя головокружение, головные боли, дрожание, сердцебиение, потливость, голод, спутанность сознания и

иногда обмороки через 1,5-3 ч после еды. Симптомы могут появиться и раньше, если

пищевые продукты содержат большое количество простых углеводов, особенно сахарозу.

Этот синдром обусловлен гипогликемией. Вначале происходит быстрое увеличение

количества глюкозы в крови (гипергликемия) из-за резкого поступления

сахаросодержащих компонентов пищи из желудка в проксимальные отделы тонкой

кишки, которое сменяется гипогликемией. Быстрое всасывание углеводов стимулирует

высвобождение инсулина, который циркулирует в крови дольше, чем глюкоза, и в

конечном итоге развивается гипогликемия.

ГЛАВА 18 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ПЕЧЕНИ

Печень - жизненно важный орган с многообразными функциями, направленными на

поддержание гомеостаза в организме. Печень - это «большая химическая лаборатория» (К.

Людвиг), центральный орган метаболизма белков, углеводов, жиров, лекарственных

препаратов. Структурно-функциональная единица печени - печеночный ацинус. В печени

происходят:

1. Образование желчных пигментов, синтез холестерина, синтез и секреция желчи.

2. Обезвреживание токсичных продуктов, поступающих из желудочно-кишечного тракта.

3. Синтез белков, в том числе протеинов плазмы крови, их депонирование,

переаминирование и дезаминирование аминокислот, образование мочевины и синтез

креатина.

4. Синтез гликогена из моносахаридов и неуглеводных продуктов.

5. Окисление жирных кислот, образование кетоновых тел.

6. Депонирование и обмен многих витаминов (A, PP, B, D, K), депонирование ионов

железа, меди, цинка, марганца, молибдена и др.

7. Синтез большинства ферментов, обеспечивающих метаболические процессы.

8. Регуляция равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами крови,

образование гепарина.

9. Разрушение некоторых микроорганизмов, бактериальных и других токсинов.

10. Депонирование плазмы крови и форменных элементов, регуляция системы крови.

11. Кроветворение у плода.

18.1. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕЧЕНИ

18.1.1. Общая этиология и патогенез нарушений функций печени

Среди многочисленных этиологических факторов наибольшее значение имеют:

1. Инфекционные агенты, в первую очередь гепатотропные вирусы (А, В, С, D, Е, F, G, TTV и др.).

Идентификация этих вирусов стала возможной благодаря методу иммуноферментного анализа с

определением антигенов и антител, полимеразной цепной реакции с определением РНКили ДНК-

вирусов. Меньшую роль играют вирусы Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Коксаки и др. Некоторые инфекции (бруцеллез, лептоспироз, сальмонеллез и др.) также

могут вызывать нарушение функций печени, но это рассматривается уже как вторичный синдром.

2. Острая или хроническая алкогольная интоксикация.

3. Гепатотоксические вещества-ксенобиотики:

• промышленные яды (производные бензола, свинца, ртути, толуола,

фосфорорганические соединения, хлороформ, четыреххлористый углерод, кислоты,

нитрокраски, щелочи и др.);

• лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, наркотические, снотворные

и противовоспалительные средства - бруфен, индометацин, парацетамол и др.);

• грибной яд - фаллоидин, фаллоин, содержащийся в бледной поганке;

• афлатоксины (плесневые грибы);

• красители, бытовые химические вещества;

4. Паразитарные, опухолевые поражения печени.

5. Нарушение оттока желчи.

6. Нарушение кровоснабжения, длительный венозный застой в печени (гипоксия

гепатоцитов).

7. Наследственные нарушения метаболизма (при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе, недостаточности а1-антитрипсина).

Повреждение печени может быть первичным (например, при вирусных гепатитах) либо

вторичным (вследствие генерализованных заболеваний - туберкулеза, алкогольной

болезни, сепсиса и др.).

Патогенез повреждения гепатоцитов. Несмотря на постоянно расширяющийся объем

знаний о причинах заболеваний печени,

многие вопросы о механизме возникновения и прогрессирования этой патологии остаются

открытыми.

Тем не менее в патогенезе вирусного поражения печени можно выделить следующие

механизмы:

1. Прямое повреждение, заключающееся:

• в цитолитическом действии (вследствие репликации вирусных частиц внутри клетки и

ее полное разрушение);

• в цитопатическом действии (повреждение клеточных органелл при сохранении самой

клетки).

2. Иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов:

• активация резидентных макрофагов печени (клетки Купфера, эндотелиоциты

печеночного синусоида) и индукция специфического Т- и/или В-иммунного ответа;

• активация цитотоксических лимфоцитов (ЦTЛ-CD8+) и Тгзт- CD4+ лимфоцитов, в

результате которой происходит уничтожение гепатоцитов, содержащих вирусные

антигенные детерминанты;

• активация гуморального иммунного ответа с синтезом специфических антител (M- и

G-классов), опосредующих комплементзависимый лизис иммунных комплексов или

антителозависимую клеточную цитотоксичность.

3. Индукция апоптоза гепатоцитов:

• цитотоксические лимфоциты вызывают апоптоз инфицированных клеток (через

присоединение к Fas-рецепторам инфицированных гепатоцитов, которые

экспрессируются при заражении);

• активация апоптоза вирусными белками, образующимися при репликации вирусов (Х-

белок вируса гепатита В и соге-белок вируса гепатита С);