Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 350

Хронический тонзиллит подразделяется на 2 основные формы - компенсированную и декомпенсированную. Комплекс защитных механизмов организма в первом случае справляется с агрессией воспаления и создает иммунную защиту, которая препятствует частому обострению процесса. При декомпенсированной форме, помимо частых ангин, возможно развитие осложнений со стороны других органов и систем (острый и хронический тонзиллогенный сепсис, ревматизм, инфекционные артриты, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, предстательной, щитовидной железы). Первая форма тонзиллита требует консервативной терапии, вторая - хирургического лечения.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

I. Жалобы и анамнез.

1. Ангины 2 - 3 раза и более в год, сопровождающиеся повышением температуры до 38 0;С и выше.

2. Беспричинная головная боль, повышение температуры до субфебрильных цифр по вечерам.

3. Несомненная связь между перенесенной ангиной и возникшим заболеванием сердца, суставов и других органов.

4. Неприятный запах изо рта, отхождение гнойных пробок.

5. Шейный лимфаденит (зачелюстные лимфатические узлы - группа глубоких передних шейных).

II. Данные осмотра.

1. Наличие спаек и рубцов между небными дужками и тканью миндалин.

2. Иногда - утолщение и гиперемия краев небных дужек.

3. Узкие устья лакун миндалин, затрудняющие отток секрета.

4. Наличие в глубине лакун гнойных беловато-серых пробок с запахом либо жидкого гнойного секрета.

5. Увеличенные, болезненные глубокие лимфатические узлы позади угла нижней челюсти.

Как правило, изменений со стороны периферической крови при хроническом тонзиллите вне обострения, т. е. без ангины, не наблюдается. В некоторых случаях диагноз хронического тонзиллита можно поставить и без характерных для него жалоб на частые ангины. Например, ангин в анамнезе нет, но данные объективного обследования свидетельствуют о наличии признаков хронического тонзиллита (местные признаки тонзиллита, о которых речь шла выше, а также изменения со стороны почек, сердца, суставов и других органов).

Пример компенсированного тонзиллита:

*ангины с температурой до 2 раз в год, иногда - реже, без каких-либо осложнений;

*ангин в анамнезе нет, но объективно выявляются признаки хронического тонзиллита: гной в лакунах, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Пример декомпенсированного тонзиллита:

*частые ангины - три раза в год и более, протекающие тяжело (лакунарные, фолликулярные). Консервативное лечение в стадии ремиссии не приносит выздоровления, т. е. ангины продолжают беспокоить больного;

*одна ангина - и сразу осложнение со стороны внутренних органов;

*частые ангины плюс одно из осложнений. Ухудшение общего состояния после каждой ангины (систематические обострения со стороны почек, суставов, сердца и других органов);

*ангин в анамнезе нет, но объективные данные обследования миндалин выявляют наличие гнойного детрита в лакунах, гнойных пробок, а также обнаруживаются изменения со стороны внутренних органов, которые могут быть расценены как «тонзиллогенные».

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

*Промывание лакун небных миндалин и полоскание глотки физиологическим раствором или с использованием антисептиков (октенисепт, эктерицид, хлоргексидин, мирамистин). Курс 10 - 15 сеансов (рис. 8-65).

*Введение антибактериальных и антисептических препаратов в небные миндалины.

*Оросептики в виде сосательных таблеток, спреев, жидкостей для полоскания.

*Местные иммуномодуляторы: ИРС-19, бронхомунал, рибомунил и др.

*Лечение при помощи аппарата «Тонзилор», который сочетает ультразвуковое воздействие на ткань миндалины, аспирацию патологического содержимого из лакун и карманов миндалины и орошение антисептическим раствором. Курс - 5 сеансов.

*Физиотерапия на область регионарных лимфатических узлов: лазертерапия, магнитотерапия, ФЭФ.

*Санация полости рта.

*Санация полости носа и околоносовых пазух.

path: pictures/0865.png

Рис. 8-65. Промывание лакун миндалин.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Тонзиллэктомия - удаление миндалин, показанное при декомпенсации хронического тонзиллита (рис. 8-66). Эта операция рекомендуется и больным, лечение которых другими методами оказалось безуспешным. Противопоказаниями (относительными и абсолютными) к тонзиллэктомии являются нарушения в свертывающей системе крови (гемофилия), заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации, острые воспалительные заболевания, сахарный диабет, туберкулез и другая инфекционная патология, последние месяцы беременности, период менструации, кариозно-измененные зубы. Операцию целесообразнее выполнять в так называемом холодном периоде, через 2 - 3 нед после ангины.

path: pictures/0866.png

Рис. 8-66. Этапы тонзиллэктомии.

а - места введения анестезирующего раствора и линия разреза слизистой оболочки по краю дужки; б - распатором миндалина вместе с ее псевдокапсулой отделяется тупым путем от подлежащей мышечной ткани сжимателя глотки; в - проволочной петлей отсепарованная небная миндалина отсекается у нижнего ее полюса.

ФАРИНГИТ

Широко распространенным заболеванием слизистой оболочки глотки является фарингит. Обычно под этим термином подразумевают воспалительную реакцию со стороны слизистой оболочки задней стенки глотки на всех ее этажах. Чаще всего проявления фарингита бывают отмечены при осмотре ротовой части глотки.

Примерно 70% фарингитов вызывается вирусами, среди которых отмечают риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа - всего более 200 вирусов. Помимо вирусов, несколько десятков видов бактерий, хламидий, микоплазм способны вызывать данное заболевание.

По характеру морфологических изменений слизистой оболочки фарингиты подразделяют на катаральные, гипертрофические, атрофические, смешанные.

Этиологическими моментами фарингитов считаются острые респираторные заболевания, длительное воздействие раздражающих факторов внешней среды (питание, вдыхаемый воздух), патологическое состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, патология кишечника, печени).

Типичными проявлениями фарингита могут быть субъективные и объективные признаки. Больные жалуются на болевые ощущения при пустом глотке, т. е. при проглатывании слюны, на ощущение инородного тела в глотке («прилипший волос», «кожура от яблока»), першение, сухость в горле, сухой кашель.

Фарингоскопическая картина разнообразна. Для катарального фарингита типична выраженная гиперемия слизистой оболочки всей задней стенки, небных дужек и мягкого неба, для гранулезного или гипертрофического - скопление гранул лимфоидной ткани ярко-красной окраски на задней стенке ротоглотки или утолщение боковых валиков, располагающихся позади небных дужек. При атрофических фарингитах характерны сухость задней стенки, ее бледность, скопление вязкой, клейкой слизи, засыхающей в корки.

Лечение. При остром фарингите и обострении хронического фарингита, не сопровождающихся выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Необходимо отказаться от вредных привычек (курение, прием алкоголя). Неосложненный фарингит обычно не требует системного назначения антибиотиков. В этой ситуации становится обоснованным проведение местной антимикробной, антисептической терапии, которая может быть назначена и в виде монотерапии.

Формы препаратов различны: это таблетки, леденцы или пастилки для рассасывания, аэрозоли, жидкости для полоскания, орошения и ингаляций.

Данные лекарственные средства имеют мягкий антисептический, противовоспалительный, болеутоляющий эффекты. Но препараты, содержащие хлоргексидин, нельзя применять неограниченно и бесконтрольно в связи с токсическим эффектом хлоргексидина - компонента данных средств.